原发性骨髓纤维化_在线百科全书查询
原发性骨髓纤维化
原发性骨髓纤维化(primary myelofibrosis，PMF)是一种原因不明的造血干细胞异常引起的慢性骨髓增殖性疾病，骨髓纤维组织明显增生及髓外造血是PMF的病理基础。起病缓慢，脾显著肿大及幼粒、幼红细胞血症为其临床特征，病程中可和其他骨髓增生性疾病相互转化，晚期骨髓衰竭，少数可能转化为急性白血病。
疾病简介
骨髓纤维化是骨髓发生不同程度弥漫性的纤维组织的增生。骨髓造血功能受到严重损害，肝、脾、淋巴代替骨髓造血，病人往往有明显的脾脏肿大。这类代替性造血造出的血细胞不仅量少，而且往往有不少纤维红细胞和幼稚红细胞，因此通常有贫血症状，这种贫血称为幼红--幼粒细胞贫血。
本病多发生于40岁以上，起病缓慢，开始往往无症状或仅有乏力、体重下降等一般表现，以后主要表现为脾脏日益肿大和贫血，还可表现为低热、骨痛、出血及肝大等。临床上可分为急性型（酷似白血病，但骨髓增生很差，病程进展快，常1年左右死亡。）与慢性型。
症状体征
注意有无疲乏无力、盗汗、消瘦、腹胀、骨痛及发热、贫血、出血等。体检：要特别注意有无脾脏肿大。其次为肝脏和淋巴结肿大。此外，还要注意有无皮肤粘膜苍白或出血。
发病机制
正常血细胞有的含G6PD同工酶A，有的含同工酶B.但骨髓纤维化时血细胞只含有一种G6PD同工酶，提示骨髓纤维化时血细胞来自一个干细胞克隆。增生的血细胞引起骨髓功能紊乱时，胶原纤维与巨核细胞及血小板相接触，导致血小板衍化生长因子（PDGF）及转化生长因子自（TGF-R）释放，后二者均可剌激原纤维细胞的分裂和增殖，现认为肝、脾、淋巴结内的髓外化生不是骨髓纤维化的代偿作用，而是骨髓增生性疾病特有的表现。
临床表现
一、症状本病起病缓慢，多见于40岁以上的中老年人，30%患者确诊时无临床表现。
1、早期：乏力、低热、盗汗、体重减轻等代谢亢进症状，或出现腹胀、胃纳减退、左上腹或中上腹饱胀、脾大等压迫症状。
2、进展期和晚期：多数患者出现心悸、气促、出血骨痛等。巨脾引起上腹部或全腹明显饱胀或肿块下坠感，合并脾周围炎或脾梗死时出现脾区持续性疼痛甚至剧痛。少数病例可因高尿酸血症并发痛风及肾结石，也有合并肝硬化者。因肝及门静脉血栓形成，可导致门静脉高压症。
二、体征皮肤粘膜苍白，脾脏肿大，可呈巨脾，质地坚硬、表面光滑、无触痛。肝脏轻度或中度肿大，淋巴结肿大不明显。晚期可有出血、下肢浮肿等体征。
诊断鉴别
检查
1、检验 血常规、血小板计数及网织红细胞计数。注意周围血片中有无幼红和幼粒细胞、泪滴状红细胞及畸形的红细胞和血小板。测定中性粒细胞碱性磷酸酶及Ph染色体以便与慢性粒细胞白血病作鉴别。骨髓涂片与活检观察造血组织、纤维组织或骨质增生情况。本病作骨髓活检对诊断尤为重要。
2、X线摄片 观察有无骨质密度增加及骨硬化改变。
标准
①脾肿大。②可有贫血，周围血涂片可见幼稚粒细胞及有核红细胞。③骨髓穿刺多次“干抽”或呈“增生低下”。④脾、肝、淋巴结病理检查示有造血灶。⑤骨髓活检病理切片显示胶原纤维或(和)网状纤维明显增生。上述第5项为必备条件，加其他4项中任何2项，并能排除继发性骨髓纤维化，可诊断为原发性骨髓纤维化。
鉴别
1、慢性粒细胞白血病白细胞计数明显升高，NAP活性降低，Ph染色体阳性，存在BCR/ABL基因重排。骨髓活检及骨髓X线检查有助于鉴别。
2、继发性骨髓纤维化慢性原发性骨髓纤维化需和各种原因引起的骨髓纤维化特别是恶性肿瘤骨转移、骨髓瘤、淋巴瘤等鉴别。主要鉴别点在于查找原发灶，骨髓活检找癌细胞。X线表现为癌肿引起的骨硬化范围小，且不对称，并有显著的溶骨性改变等。
3、急性骨髓纤维化临床进展迅速，脏器浸润轻，外周血常呈全血细胞减少，无泪滴状红细胞，但伴少量原始细胞；骨髓穿刺常呈干抽，骨髓象增生低下，可伴少量原始细胞。骨髓活检显示原始细胞浸润伴明显纤维化。化疗效果差，常于短期内死亡。经骨髓组织化学染色及免疫表型或组化染色检查已确定骨髓中原始细胞系巨核细胞来源，故目前正式命名为急性巨核细胞性白血病。
4、各种原因引起的巨脾慢性骨髓纤维化常有巨脾，部分病例外周血细胞减少，但不出现幼粒一幼红细胞，故易误诊为肝病合并肝硬化、肝纤维化并脾功能亢进，或诊断为原因不明的巨脾，甚至做手术切除。故对中年以上巨脾患者，应反复检查外周血象有无幼稚细胞，同时应及时行骨髓穿刺或活检以明确诊断。食管钡餐造影及腹部B超能帮助与门脉性肝硬化的鉴别。
其他检查
一、血液贫血属正细胞正色素性，外周血有少量幼红细胞。成熟红细胞形态大小不一，有畸形，常发现泪滴形或椭圆形红细胞，有辅助诊断价值。网织红细胞通常在0.02~0.05之间，白细胞数增多或正常，但很少超过50×109/L以上，以成熟粒细胞为主，中幼及晚幼粒细胞可达10%~20%，甚至出现少数原粒及早幼粒细胞。贫血明显者可伴有白细胞减少，可见巨核细胞碎片和巨型血小板，血小板功能也不正常。约70%患者的中性粒细胞碱性磷酸酶活性增高。血尿酸增高，无Ph染色体。
二、骨髓疾病早期骨髓造血细胞仍可增生，特别是粒系和巨核细胞，但后期显示再生低下，有时可获得局灶性增生象。骨髓活组织病理切片可显示非均匀一致的纤维组织增生。
三、脾穿刺除淋巴细胞外，粒、红及巨核三系细胞均增生，类似骨髓穿刺涂片，尤以巨核细胞增多最为明显。
四、肝穿刺与脾相似，有髓外造血象，特别在肝窦中有巨核细胞及幼稚细胞增生。
五、X线检查约30%~50%的患者有骨质硬化征象，骨质密度增高，小梁变粗和模糊，并有不规则透亮区，骨干骨内膜可有不规则增厚，也可见骨质疏松。病变好发于盆骨、脊性、长骨近端和肋骨，一般膝关节以下病变较少见。颅骨仅偶尔累及。
治疗方法
方案
1.按血液系统疾病护理常规护理。
2.贫血严重者可酌情输血。血小板明显减少伴出血者，可输注血小板悬液。
3.雄激素可改善骨髓幼红细胞的成熟及释放，可选用丙酸睾丸酮100mg，隔日1次肌注。或康力龙每次2mg，2～3／d，口服。也可选用达那唑每次0.2g，3／d，口服。上述药物有时需用3～4个月以上才能见效。应用雄激素类药物者，应定期监测肝功能。
4.对伴有自身免疫性溶血性贫血者，可考虑给予泼尼松口服。
5.对于脾脏进行性肿大，特别是有脾脏压迫症状和脾栓塞引起疼痛者及血小板增多者，可给予马利兰每次2mg，1～2／d，口服，连服3～4周后逐渐减量至停药。也可试用羟基脲及三尖杉酯碱。
6.罗钙全0.25～0.58／d，分次口服，部分病例有效，但须定期测定血钙浓度。
7.α-干扰素对部分患者的脾大、骨痛及血小板增多可能有效。
8.脾摘除术。若骨髓仍有一定造血功能，但有下列表现之一者，可考虑作脾摘除术：①由于巨脾或脾梗死引起的压迫或疼痛症状难以忍受。②可能由于继发性脾功能亢进而引起显著贫血或血小板减少。③无法控制的溶血症状。④门静脉高压并发食管静脉曲张破裂出血。对骨髓造血功能衰竭或血小板数偏高者不宜摘脾。
方法
一、纠正贫血严重贫血可输红细胞，要求血细胞比容保持在0.25以上。雄激素等可加速幼红细胞的成熟及释放，但改善贫血的效果不肯定。如合并溶血，可用较大剂量泼尼松60-80mg/d，口服，病情稳定后逐渐减量，用小剂量维持一段时间。辅助治疗可用琥珀酸亚铁0.1g口服，每日3次，叶酸15-30mg/d、维生素B6250mg/d，口服。
二、化学治疗适用于白细胞和血小板明显增多、有显著脾大而骨髓造血障碍不很明显时，可用烷化剂治疗。一般采用小剂量羟基脲或白消安口服。羟基脲0.5-1.0g/d，每周2-3次，服用约3-4周后改为维持剂量0.5mg/d；白消安开始计量为2-4mg/d，每周2-3次，服用约3-4周后改为维持剂量02mg/d.用药过程中密切观察血象，如血细胞数下降太快则应停药或减量。
三、脾切除指征有：①有脾大或脾梗死引起的压迫和疼痛症状，患者难以忍受；②无法控制的溶血；③并发食管静脉曲张破裂出血。脾切除后有使肝迅速增大或血小板增多、加重血栓性形成的可能，因而对脾切除应权衡利弊，慎重考虑。
四、活性维生素D3骨化三醇（calcitriol）：有抑制巨核细胞增殖、并诱导髓细胞向单核及巨噬细胞转化的作用。曾试用该药治疗本病，每日0.5~1.0μg口服，或30万单位，肌注，每周1次，可用3-6个月，个别病例有效。用时需注意测定钙、磷浓度，防止高血钙、低血磷。
预后
病程为1-20年，肯定诊断后中位生存期为5年。本病近20%的患者最后演变为急性白血病。死因多为严重贫血、充血性心力衰竭、出血或反复感染、急性白血病转化、脾切除术后并发症等。
用药安全
1、避免接触放射线及苯、铅等化学物质。因职业需要经常暴露在这些损害性因素下者应严格执行防护措施。
2、加强营养，多补充蛋白质及各种维生素。可适当多进补肾、养血的食物，如核桃。红枣、花生等。适用于贫血、虚弱等症状及化疗后骨髓抑制者。
3、日常生活、饮食起居应有规律，劳逸结合，饮食应有节制，尤其要注意勿进食过多煎炸、熏烤、过焦、胶制食物。
4、避免、排除不良情绪的影响，保持乐观、活泼的心理状态，进行适当的体育活动，增强体质，如缓跑、打太极拳等以通畅气血、调节身心。
5、若患有慢粒、骨髓炎、骨结核等疾病者，应积极、耐心、持久、规范地治疗，防止病情进一发展变化，尤其强调应用中医药辨证论治以减轻西药的毒副作用、调补身体，可减少继发髓纤。
