东营市城镇职工医疗保险规定

为进一步完善城镇职工医疗保险制度，保障参保职工基本医疗需求，根据国家、山东省有关规定，结合实际，制定《东营市城镇职工医疗保险规定》。该《规定》于2010年1222日由东营市人民政府以东政发〔2010〕20号印发。《规定》分总则、实施范围和对象、管理机构及职责、医疗保险基金的筹集、医疗保险基金的管理、医疗保险待遇、医疗服务管理、法律责任、附则9章59条，自印发之日起施行。

东营市人民政府通知

第一章　总　则

第二章　实施范围和对象

第三章　管理机构及职责

第四章　医疗保险基金的筹集

第五章　医疗保险基金的管理

第六章　医疗保险待遇

第七章　医疗服务管理

第八章　法律责任

第九章　附　则

东营市人民政府通知

东营市人民政府关于印发东营市城镇职工医疗保险规定的通知

东政发〔2010〕20号

各县区人民政府,市政府各部门、单位:

现将《东营市城镇职工医疗保险规定》印发给你们,请认真贯彻执行。

东营市人民政府

二O一O年十二月二十二日

东营市城镇职工医疗保险规定

第一章　总　则

第一条　为进一步完善城镇职工医疗保险制度,保障参保职工基本医疗需求,根据国家、省有关规定,结合我市实际,制定本规定。

第二条　本规定所称城镇职工医疗保险包括城镇职工基本医疗保险、大额医疗保险和公务员医疗补助。

第三条　城镇职工医疗保险工作遵循下列原则:

(一)医疗保险水平与我市经济和社会发展水平相适应;

(二)城镇所有用人单位及其职工均应参加医疗保险,缴纳医疗保险费;

(三)基本医疗保险费由用人单位和职工双方共同负担;

(四)基本医疗保险基金实行统筹基金和个人账户相结合;

(五)基本医疗保险实行市级统筹,执行统一政策,分级管理。

第二章　实施范围和对象

第四条　本市辖区内的城镇所有用人单位,包括企业、机关、事业单位、社会团体、民办非企业单位及其职工都应参加医疗保险。

符合法定就业年龄并参加城镇企业职工基本养老保险的个体经济组织从业人员和自由职业者(以下统称灵活就业人员)、退休职工和按《国务院关于工人退休、退职的暂行办法》(国发〔1978〕104号)办理退职手续的人员(以下统称退休人员)参加医疗保险适用本规定。

优抚对象、农村进城务工人员参加医疗保险,按我市有关规定执行。

第五条　离休人员、建国前老工人和老红军的医疗待遇不变,医疗费用按原资金渠道解决。

第三章　管理机构及职责

第六条　人力资源社会保障部门是本辖区医疗保险工作的主管部门。市人力资源社会保障部门的主要职责是:

(一)拟订我市医疗保险发展规划、管理办法及相关配套政策;

(二)监督检查医疗保险政策的执行情况以及医疗保险基金的管理使用情况;

(三)对全市医疗保险定点医疗机构、定点零售药店(以下简称定点单位)实施资格审批、变更;

(四)协调处理医疗保险中的有关争议;

(五)法律、法规、规章赋予的其他职责。县区人力资源社会保障部门负责本辖区内定点单位资格的初步考察和上报,对定点单位进行日常管理和监督检查。

第七条　人力资源社会保障部门所属的医疗保险经办机构具体负责本辖区医疗保险业务的办理。其主要职责是:

(一)编制医疗保险基金预决算;

(二)负责医疗保险基金的筹集、管理和支付;

(三)负责与定点单位签订医疗保险服务协议,并对其履行服务协议情况进行监督;

(四)承担医疗保险的查询业务;

(五)行政主管部门赋予的其他职责。

第八条　财政、发展改革、卫生、食品药品监管、物价、审计等有关部门,应当按照各自职责,共同做好医疗保险工作。

第四章　医疗保险基金的筹集

第九条　基本医疗保险费按下列规定筹集:

(一)基本医疗保险费由用人单位和职工共同缴纳。用人单位以本单位全部职工上一年度工资总额为基数,按6.5%的比例缴纳。职工以本人上一年度工资总额为基数,按2%的比例缴纳。退休人员个人不缴纳基本医疗保险费。灵活就业人员可以以上一年度全市职工平均工资的60%为基数,按8.5%的比例缴纳,享受基本医疗保险待遇。随着经济发展和工资收入水平的提高,用人单位和职工缴费率可作相应调整。(二)新成立单位和外地调入、新参加工作的职工以当年首次核定的工资总额为缴费基数。

(三)用人单位的缴费基数低于上一年度全市职工平均工资60%的,以上一年度全市职工平均工资的60%为缴费基数;本人上一年度工资总额高于全市职工平均工资300%的,以上一年度全市职工平均工资的300%为缴费基数。

(四)城镇职工及个体劳动者达到国家规定退休年龄,办理退休手续时,医疗保险连续缴费年限(含视同缴费年限)男满25年、女满20年的,退休后个人不缴纳基本医疗保险费,享受基本医疗保险待遇。缴费年限不足的,需补足基本医疗保险费后,方可享受基本医疗保险待遇。

第十条　大额医疗保险费按下列规定筹集:

(一)凡参加我市城镇职工基本医疗保险的人员,均应参加大额医疗保险。

(二)大额医疗保险费按每人每年60元的标准,由用人单位于每年的4月30日前一次性向医疗保险经办机构缴纳。

(三)大额医疗保险费筹集标准由市人力资源社会保障部门会同市财政部门,根据大额医疗保险统筹基金收支情况适时调整。

第十一条　公务员医疗补助按下列规定筹集:

(一)参加公务员医疗补助的范围:

1.符合《中华人民共和国公务员法》和《〈中华人民共和国公务员法〉实施方案》规定的机关公务员及其退休人员;

2.经省委组织部、省人力资源社会保障厅批准列入参照公务员法管理的人民团体和群众团体机关工作人员及其退休人员;

3.经省委组织部、省人力资源社会保障厅批准列入参照公务员法管理的事业单位工作人员及其退休人员。

4.其他事业单位工作人员及其退休人员,也可参加公务员医疗补助。

(二)公务员医疗补助按医疗补助人员上一年度工资总额或养老金总额的5%筹集。

(三)公务员医疗补助筹集标准由市人力资源社会保障部门会同市财政部门,根据公务员医疗补助经费收支情况适时调整。

第十二条　用人单位应于每季度首月15日前,向医疗保险经办机构足额缴纳本季度基本医疗保险费和公务员医疗补助经费。其中,机关、群团组织和实行财政全额拨款的事业单位,由财政部门于每年的1月、7月分两次拨付医疗保险经办机构。用人单位未按规定缴纳医疗保险费的,由医疗保险经办机构责令限期15日内缴纳。逾期仍不缴纳的,除补缴欠缴数额外,从欠缴之日起,按日加收2‰的滞纳金。滞纳金并入医疗保险基金。

第十三条　用人单位确无能力按时缴纳医疗保险费的,可向所在地人力资源社会保障部门提出缓缴的书面申请,经所在地人力资源社会保障部门会同有关部门审查批准后,可以缓缴。缓缴期最长不得超过3个月,缓缴期内免收滞纳金。缓缴期满后,用人单位应当如数补缴医疗保险费及相应利息(利息额按银行同期贷款利率计算)。

第十四条　用人单位因法定事由解散或者其他原因终止的,依照国家有关法律、法规规定,优先偿付欠缴的医疗保险费。

用人单位合并、分立的,由合并、分立后的单位负担欠缴的医疗保险费。

第五章　医疗保险基金的管理

第十五条　基本医疗保险基金、大额医疗保险基金、公务员医疗补助经费要单独建帐,专项管理,分别核算。

第十六条　基本医疗保险费按下列渠道列支:

(一)党政机关、群团组织列“经常性支出”的“社会保障费”支出;

(二)事业单位列“事业支出”的“社会保障费”支出(专职从事经营活动的职工列“经费支出”的“社会保障费”支出);

(三)企业在职职工列支“应付福利费”,企业退休人员列支“劳动保险费”;

(四)民办非企业单位从收入中列支。

第十七条　基本医疗保险基金由统筹基金和个人账户资金构成。(一)个人账户资金来源包括:

1.职工个人缴纳的基本医疗保险费,全部划入个人账户;

2.用人单位缴纳的基本医疗保险费的一部分,划入个人账户。以职工本人缴费工资为基数,45岁以下(含45岁)的,按1%划入;45岁以上的,按2.5%划入。退休人员以本人月养老金为基数,按6%划入。

(二)统筹基金。用人单位缴纳的基本医疗保险费划入个人账户后的剩余部分为基本医疗统筹基金,由医疗保险经办机构集中管理。

第十八条　大额医疗保险基金由同级医疗保险经办机构集中管理。

第十九条　公务员医疗补助经费按个人缴费工资(退休人员养老金)2%记入个人账户,剩余部分列入公务员补助统筹基金,由医疗保险经办机构集中管理。

第二十条　医疗保险经办机构统一为参保职工建立个人账户,并制发社会保障卡。

第二十一条　参保职工个人账户的本金和利息为本人所有,只能用于支付本人的门诊医疗费用和住院医疗费用中个人自负部分。个人账户结余额随本人工作调动而转移,可以结转使用和依法继承。

第二十二条　基本医疗保险基金的银行计息办法:当年筹集的部分,按活期存款利率计息;上年结转的基金本息,按3个月期整存整取银行存款利率计息;存入医疗保险财政专户的沉淀资金,比照3年期零存整取储蓄存款利率计息,并不低于该档次利率水平。

第二十三条　基本医疗保险实行市级统筹、分级管理、计划(预算)控制、比例调剂的管理办法,并纳入同级财政的医疗保险基金专户,实行收支两条线管理,专款专用,任何单位和个人都不得挤占挪用。

第二十四条　各县区的基本医疗保险基金收支总量实行计划控制。每年由市人力资源社会保障部门会同市财政部门向各县区下达基本医疗保险基金征缴计划和医疗费用支出计划。

第二十五条　建立基本医疗保险统筹基金调剂制度。各县区按当年基本医疗保险基金征缴计划的15%提取调剂金。当年完成基金征缴计划而医疗保险统筹基金出现收不抵支时,由市基本医疗保险调剂金予以补助,调剂金不足支付时,动用历年滚存结余,仍不足支付的,由市县两级财政共同承担;当年未完成基金征缴计划而医疗保险统筹基金出现收不抵支时,由当地历年滚存结余弥补,不足弥补的,由同级财政负责补足。

基本医疗保险统筹基金历年滚存结余是市统筹基金的组成部分。各县区历年滚存结余暂时留存县区,由市县两级共同管理,用于“以丰补歉”,自求平衡,将根据市和县区基本医疗保险基金的支付能力,适时上缴市财政专户,由市级医疗经办机构统筹使用。

第二十六条　有条件的企业(含财政不拨款的事业单位)在参加基本医疗保险和大额医疗保险的基础上,可以建立企业补充医疗保险。

第二十七条　健全医疗保险基金监督机制。人力资源社会保障部门、财政部门应当加强对医疗保险基金的监督管理;审计部门应当定期对医疗保险经办机构的基金收支情况和管理情况进行审计;设立由政府有关部门代表、用人单位代表、医疗机构代表、工会代表和有关专家参加的医疗保险基金监督组织,实行基金超支预警报告制度,加强对医疗保险基金的社会监督。

第二十八条　用人单位应当定期公布医疗保险费的缴费情况,接受职工监督;职工有权查询、了解个人账户资金情况和医疗保险费筹集、使用、管理情况。

第六章　医疗保险待遇

第二十九条　医疗保险的服务范围和支付标准按国家、省基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围标准及相应的管理办法执行。

第三十条　用人单位和职工应按规定参加医疗保险,连续足额缴纳医疗保险费。未及时足额缴纳医疗保险费的,停止参保职工享受医疗保险待遇;逾期缴纳的,补缴期间发生的医疗费用不享受医疗保险待遇。第三十一条　参保职工因患门诊慢性病发生的门诊医疗费用纳入统筹基金支付范围。具体按我市有关规定执行。

第三十二条　参保职工在定点医疗机构发生的符合规定的住院医疗费用纳入统筹基金支付范围,按以下规定执行:

(一)在三级医院住院治疗,统筹基金的起付标准为:职工700元,退休人员600元;超过部分,职工负担20%,退休人员负担15%。

(二)在二级医院住院治疗,统筹基金的起付标准为:职工600元,退休人员500元;超过部分,职工负担15%,退休人员负担10%。

(三)在一级医院及其他类别的医疗机构住院治疗,统筹基金的起付标准为:职工500元,退休人员400元;超过部分,职工负担10%,退休人员负担5%。

一个医疗年度内从第三次住院起不设起付标准,分别按医院等级和负担比例确定统筹基金支付数额。

第三十三条　医疗保险统筹基金支付实行年度最高支付限额制度。参保职工一个医疗年度内医疗保险统筹基金最高支付限额为300000元。其中,基本医疗保险统筹基金最高支付100000元,大额医疗保险统筹基金最高支付200000元。

基本医疗保险统筹基金和大额医疗保险统筹基金最高支付限额,由市人力资源社会保障部门会同市财政部门适时调整。

第三十四条　参加大额医疗保险的人员患病,超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上并符合统筹基金支付范围的医疗费,参保职工个人负担15%,大额医疗保险基金支付85%。

第三十五条　参加公务员医疗补助的,在基本医疗保险和大额医疗保险支付范围内个人自付的门诊慢性病门诊费用、住院费用超过本人年缴费基数10%的部分,由公务员医疗补助经费按90%给予补助。

第三十六条　参保职工发生符合统筹基金支付范围内“乙类药品”或“乙类诊疗项目”的医疗费用,个人负担10%后,再按本规定第三十二条的规定比例由统筹基金和个人分别支付。

第三十七条　住院床位费支付标准按物价部门规定的普通住院病房床位费标准确定。参保职工的实际床位费低于基本医疗保险住院床位费支付标准的,以实际床位费支付;高于支付标准的,超出部分由参保职工负担。

第三十八条　需隔离以及危重病人的住院床位费超出基本医疗保险住院床位费支付标准的部分,参保职工负担30%后,再按本规定第三十二条规定的比例由统筹基金和个人分别支付。

第三十九条　参保职工因病情确需转往市外住院治疗的,必须报医疗保险经办机构审批。住院医疗费用符合我市基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施标准规定范围的,个人负担比例在本规定第三十二条规定比例的基础上提高5个百分点。病情危急的,可先行转院,并自转院之日起3个工作日内补办审批手续。

第四十条　参保职工因公外出、法定休假、探亲期间因急诊在非定点医疗机构发生住院的,应在住院后3个工作日内通知参保地医疗保险经办机构备案。经核查情况属实的,其住院医疗费用符合我市基本医疗保险用药、诊疗项目、医疗服务设施标准规定范围的,个人负担比例按本规定第三十二条的规定比例负担。

第四十一条　长期在市外居住的退休人员和单位驻外机构职工实行异地人员登记备案制度,可选择不超过3家居住地医保定点医疗机构就医。

第四十二条　有下列情形之一的,不享受医疗保险待遇:

(一)未经医疗保险经办机构批准到非定点医疗机构就诊的(紧急抢救除外);

(二)职业病、女职工生育、因工负伤或者工伤旧病复发的;(三)因违法犯罪、酗酒、自杀、自残、有责任人的意外伤害的;(四)因交通事故、医疗事故、药事事故造成伤害的;(五)对先天性残疾进行矫正治疗的;(六)出国及赴港、澳、台探亲、考察、进修、讲学期间就诊的;(七)国家、省规定不享受医疗保险的其他情形。

第七章　医疗服务管理

第四十三条　医疗保险实行定点单位管理,对符合条件的,发给定点资格证书。

第四十四条　医疗保险经办机构负责与定点单位签订医疗服务协议,明确双方的责任、权利和义务。

第四十五条　参保职工需持人力资源社会保障部门统一制发的社会保障卡到定点单位就医购药。

第四十六条　定点医疗机构应实行双处方制度。参保职工可以在定点医疗机构购药,也可以持定点医疗机构开具的处方到定点零售药店购药。

第四十七条　实行医疗保险定岗医师制度。医疗保险经办机构负责医疗保险定岗医师的确认、登记、备案,并与定点医疗机构建立医疗保险定岗医师医疗行为监督管理机制。

第四十八条　定点医疗机构应当规范诊疗行为,加强医务人员职业道德教育,严格按照卫生部门规定的医疗诊治技术规范进行诊治。定点单位应当严格执行物价部门核定的药品价格和收费标准,明码标价。

第四十九条　参保职工患病住院或门诊慢性病治疗的,应凭有关证件办理联网登记手续,医疗终结后,按本办法规定的标准,参保职工与定点单位只结算应由个人自负部分,定点单位垫支的属于统筹基金支付的住院医疗费用和门诊慢性病门诊医疗费用,可定期与医疗保险经办机构结算。

医疗保险经办机构与定点单位医疗费用的具体结算办法由市人力资源社会保障部门和财政部门另行制定。

第五十条　实行预留保证金制度。医疗保险经办机构与定点单位结算医疗费用时,对符合医疗保险支付范围的预留一定比例的保证金,年底根据对定点单位执行基本医疗保险政策规定和服务情况,予以返还。

第五十一条　人力资源社会保障部门对定点单位实行年检制度和信用等级评定制度,并引入竞争机制。定点单位应当自觉接受检查。

第五十二条　人力资源社会保障部门应当会同财政、卫生、物价、食品药品监管等有关部门,加强对定点单位服务和管理情况的监督检查。

第八章　法律责任

第五十三条　用人单位不按规定缴纳和代扣代缴医疗保险费的,按照《社会保险费征缴暂行条例》处理。

第五十四条　参保单位有下列行为之一的,追回医疗保险基金损失,并按照《社会保险费征缴暂行条例》和《劳动保障监察条例》进行处理:

(一)漏报、瞒报职工工资总额而缴纳医疗保险费的;

(二)将不属于职工医疗保险的人员列入医疗保险范围,冒名支取医疗保险基金的;

(三)以虚假建立劳动关系的形式,为已患重病的人员办理医疗保险参保手续的;

(四)伪造或提供虚假证明材料,造成医疗保险基金损失的;

(五)其他违反基本医疗保险管理规定的。

第五十五条　参保人员有下列行为之一的,除追回违规费用外,视情节轻重,给予通报批评,暂停医疗保险待遇;构成犯罪的,依法追究刑事责任:

(一)将本人社会保障卡转借他人就诊的;

(二)用他人社会保障卡冒名就诊的;

(三)开虚假医药费收据、处方,骗取医疗保险基金的;

(四)私自涂改医药费收据、病历、处方、检查报告单或自行开方取药、违规检查,先诊治后补复式处方,串通医护、售药人员作假的;

(五)利用医疗保险基金在定点单位开出药品进行非法倒卖的;

(六)不严格遵守职工医疗保险办事程序,造成医疗费用不能报销而无理取闹的;(七)其他违反医疗保险管理规定的。

第五十六条　定点单位有下列行为之一的,追回违规费用,视情节给予通报批评、限期整改、暂停或取消其定点资格,并追究有关责任人责任:

(一)不严格执行出入院标准,不因病施治,重复做大型设备检查,滥用贵重药品的;

(二)串换药品、以药易物的;

(三)对购药人员冒用社会保障卡、使用伪造、涂改的处方仍出售药物的;

(四)不严格执行物价部门规定,擅自提高收费标准,增加收费项目,分解收费乱收费的;

(五)挂床住院或将门诊费变通成住院费的;

(六)医疗收费与医疗记录不符,工作人员搭车开药或多记多收医疗费用的;

(七)将应由个人自负的医疗费列入由统筹基金支付费用的;

(八)将非参保人员的医疗费记入参保人员医疗费中的;

(九)更改病历、处方,虚开发票的;

(十)医患串通,冒用参保人员身份住院治疗的;

(十一)将定点单位承包、出租、转让给其他单位或个人经营的;

(十二)通过伪造、涂改医疗文书、单据、报表等手段骗取医疗保险基金的;

(十三)不配合人力资源社会保障部门监督检查,不提供或故意毁损医疗资料的。

(十四)其他违反医疗保险管理规定的。

第五十七条　医疗保险经办机构及其工作人员,擅自减免或者增加用人单位和职工应当缴纳的医疗保险费、更改医疗保险待遇、挪用医疗保险基金的,由人力资源社会保障部门责令改正,并对负责人、直接责任人分别追究行政责任;构成犯罪的,依法追究刑事责任。

第九章　附　则

第五十八条　本规定由市人力资源社会保障局、市财政局负责解释。

第五十九条　本规定自印发之日起施行。以前医疗保险规定与本规定不一致的,以本规定为准。