胎死宫内

名称

概述

病因

症状

治疗

名称

中文名：胎死宫内英文名：dead fetus in uterus

别　名：子宫内死胎；死胎

概述

胎死宫内是指妊娠产物从母体完全排除之前胎儿已经死亡。早期胎儿死亡是孕周<20周，中、晚期分别指孕周20～27周及28周以上WHO把胎儿死亡定义为胎儿无呼吸或任何其他生命征象，如心跳、脐带搏动或明确的随意肌肉的运动在美国，国家健康统计中心认为死胎为孕20周之后发生的胎儿死亡。在其他国家尤其是一些发展中国家则指孕28周以后发生的胎儿死亡我国的死胎定义为孕20周以后的胎儿死亡及分娩过程中的死产。在所有已诊断妊娠中胎儿死亡率为15%～20%，孕20周后死胎约占全部妊娠的1%。目前随着产时胎儿电子监护水平的提高以及剖宫产技术的改进，死产发生率下降明显火罐网，而产前胎儿死亡却未相应下降，因此，对胎死宫内进行深入的研究仍是产科医师面临的重要课题之一。

流行病学：

1.与母亲年龄、婚姻状况、胎儿性别及胎数的有关 表1是1983年美国对20周之后死胎的调查统计表可见死胎发生率在<20岁组和>35岁组较高在20～34岁组较低，未婚孕妇、男性胎儿及多胎妊娠中死亡率较高。

病因

死胎的病因主要见于以下几种因素：

1.胎儿因素

(1)染色体畸形火罐网：20世纪60年代后期，加拿大Carr、法国Boues在光镜下明确了染色体畸形是人类胎儿死亡健康搜索的一个重要原因。现在大量研究详细阐述了特定的胎儿染色体畸形与孕周、父母年龄、生育史和胎儿形态学鶒的关系。与啮齿类的动物相比，人类染色体畸形的妊娠率非常高，这些妊娠会导致胚胎/胎儿死亡。染色体疾病随着妊娠孕周鶒的延长，发病率直线下降。在6～15周流产中其发生率最高可达15%，在死胎(20周之后)中占6%，新生儿死亡中仅占0.5%。因此，在活产新生儿中仅能看到少数的染色体病火罐网。

(2)胎儿非染色体畸形：胎儿死亡中约1/4存在畸形 而畸形中将近50%是非染色体畸变所造成的 亦是导致自然流产和死胎的主要原因。然而，并不是所有鶒的畸形都能在出生前就做出诊断，畸形检出率只有22.3%。单一畸形如无脑儿或其他神经管畸形，诊断相对简单，但有12%的神经管畸形是多发性先天性畸形综合征的一部分。表2所列为与死胎有关的非染色体异常所致畸形。

在以上所有病例中死胎的平均发生率为30%。先天性心脏病是最常见的畸形，发生率约8/1000，而8例中有3例为严重畸形。先天性心脏病围生儿死亡率相当高，多数死于宫内或产后早期。母亲有系统性疾病，如糖尿病，其先天性心脏病的发病率增加1倍，母亲有苯丙酮尿症，发病率亦增加。如果孕妇先前有过一胎为先天性心脏病儿 其再发率为1%～3%鶒，若有二胎均为先天性心脏病患儿，则上升至10%

其次多见的是神经管畸形，发病率最高达1.5/1000，约占27%。脊柱裂的死胎率为10%，无脑儿为72% 国内外神经管畸形的发病率差异较大，我国南北方地区差异亦很大，北方发病率为6‰～7‰，占总畸形的40%～50%健康搜索，而南方则为1‰。这种畸形主要为多基因遗传病，与环境关系非常密切，如因营养不良(维生素或叶酸缺乏)所致，改善后其发病率可明显下降。在美国，建议所有怀孕的妇女每天摄入0.4mg叶酸，若前次分娩有神经管畸形的胎儿，则为4mg/d，孕前3月即开始服用，研究发现其发病率至少下降70%。另有许多报道认为神经管畸形与性别有关，女性胎儿发病率高火罐网，且以无脑儿及上脊柱裂多见，男性胎儿以下脊柱裂多见，这可能与绒毛膜促性腺激素(HCG)不足或胚胎受体细胞对HCG不敏感有关。

脐膨出、腹裂和脑积水是临床常见畸形，但他们可能与其他疾病或综合征有关。脐膨出占所出生婴儿的1/3000，在活产儿中占1/4167，腹裂则为1/8000和1/12328 这两种畸形总的发病率为1/3448 死胎率为33%～50%健康搜索。脑积水的发生与神经管畸形有关，发生率占1/1000，死胎率为12%～28% 脑积水在多发畸形中占32%，脐膨出和腹裂各占24%、50% 不均称型的侏儒症常常也有23%的死胎率鶒。在产前诊断中，主要依靠有特异性的骨骼X线检查，其中有三种最常见的致命性侏儒症——thanantophoric侏儒、软骨成长不全、成骨不全Ⅱ型。

关节弯曲是另一种重要疾病，其发病率为1/5000～1/10000，但死胎率不能正确估计。任何一种综合征在宫内有多个关节弯曲或外展都能使胎儿肺发育不全增加，许多有关节弯曲的胎儿若同时有神经系统异常常常可以致死。Pena-Shokeir，Iethal pterygium Neu-Laxova综合征是3种少见的关节弯曲综合征，但死亡率却非常高。

其他少见或罕见(发生率<1/3000)的高死胎率的非染色体畸形疾病和综合征，有短肢畸形健康搜索，无心/无头畸形，无手并腿畸形，连体双胎，OEIS[脐膨出(omphalocele)，外翻(exstrophy)，肛门闭锁(imperforate anus)，脊柱缺陷(spinal defects)]，中枢神经系统中线缺陷，如前脑无裂畸形和喉头畸形。

(3)胎儿水肿：是指至少一个内脏腔隙中有水的蓄积，围生儿死亡率高。其病因通常可分为免疫性和非免疫性，两者之比为1∶9。免疫性疾病多继发于溶血性疾病，胎儿宫内死亡率占25%～35%。非免疫性胎儿水肿的发生率为0.3‰，其中心血管疾病占26%鶒，染色体畸形占10%(畸形中45，XO即Turller综合征占了67%，21-三体综合症占23%)火罐网 其他还包括宫内感染 先天性肝、肾、肺部疾病 代谢性疾病、脐静脉血栓形成、孕妇全身性疾病(如严重贫血、白蛋白过少、糖尿病、重度妊高征等)，死胎率为50%～90%。胎儿水肿在产前约85%可以通过胎儿染色体组型 孕妇血型、TORCH感染方面检查、血常规、Betke-kleihaner试验及胎儿B超诊断出来。

(4)胎儿感染鶒：胎儿感染是围生儿死亡的重要原因 但胎儿死亡时间较长有时亦会引起继发感染，在明确感染为胎儿死因时须与之相鉴别。以下介绍几种常见的病原体感染：

①弓形虫病：弓形虫病是一种流行甚广的寄生虫病，不同国家及同一国家的不同人群之间的感染率亦不同，波动于0.6%～94%不等，平均25%～50%左右 上海地区孕妇阳性率为5.3%。弓形虫感染后可进入网状内皮细胞和实质细胞，并大量繁殖，使感染的细胞结构消失、破裂，释放大量弓形虫速殖子，感染邻近细胞 使局部组织破坏，形成坏死灶，主要以中枢神经系统为主。如果孕期初次感染弓形虫 可经血到达胎盘，繁殖后通过胎盘进入胎儿血循环 导致不同程度胎儿/先天性感染或死胎。胎儿受感染的几率 随孕周的增加而增加，早、中、晚孕期分别为17%、25%和65%。晚孕期感染死胎发生率增加2倍 如感染发生在孕前，则胎儿感染率非常低(<1%)。临床上，弓形虫感染总的胎儿死亡率在12%左右。

②巨细胞病毒感染：巨细胞病毒是胎儿感染的重要病毒之一。它是疱疹病毒家族中大DNA病毒，其确切的致病机制还不十分了解，感染后的危害性主要有：A.在受感染器官中病毒慢性复制；B.脉管炎，它可一直延续到出生后导致慢性血管内凝血(DIC)；C.免疫复合物形成，沉积在一些器官(如肾小球)；D.细胞介导的异常 CMV先天性感染比其他宫内病毒感染发生率要高，占0.2%～2.2%，主要火罐网是IgM阳性的孕妇经胎盘传播所致 孕妇原发感染导致胎儿先天性感染的发生率为40%，胎儿死亡率为2%。孕妇为复发感染时，其先天性感染减少，且仅0～1%出现症状。

③风疹病毒感染：风疹是一种地区性流行病。风疹病毒是一种RNA病毒，仅感染人类，在呼吸系统中复制。孕妇感染风疹病毒后，在皮疹出现前数天产生病毒，通过血液、胎盘屏障引起胎儿病毒血症，呈播散性多种器官感染，引起先天性风疹综合征(先天性白内障 耳聋、心脏缺陷)。风疹主要引起内皮损害 健康搜索在胎盘、胎儿血管内形成血栓健康搜索，引起广泛坏死、脓疱、胎盘亦有类似病变 胎儿死亡主要是由血管病变健康搜索的引起的。每年，易感孕妇发病率为0.5%～2%，先天性感染在0.2‰～0.5‰，流行期间先天性感染在易感孕妇中高达4%～30%。胎儿感染及损害与感染发生的孕周有关 感染孕周越早鶒，胎儿感染率越高，第一个月为35%～50% 第二个月10%～30%，第三个月为5%～10%，第四个月仅占1%～5% 感染严重可累及全部胚胎组织引起死胎或流产。

④单纯疱疹病毒Ⅰ和Ⅱ型(HSVⅠ型～Ⅱ型)火罐网：Ⅰ型(口型)很少感染胎儿，胎儿感染以Ⅱ型(生殖器型)为主。妊娠期孕妇HSV病毒血症，可通过胎盘感染胎儿，亦可由病毒扩散至胎膜污染羊水而使胎儿发生感染。HSV-Ⅱ感染有3种类型——潜在的子宫内膜炎、羊膜炎 绒毛膜炎，它们是相互连续性，如潜在子宫内膜感染导致羊膜感染，羊膜感染导致胚胎(绒毛膜)感染 羊膜感染发生在胚胎/绒毛膜感染之前，但约有40%的胚胎可发育正常，可能是因为羊水中母亲抗-HSV抗体保护胚胎的结果。如果在HSV感染活动期受孕，胎儿死亡率高。

⑤β-链球菌、李司忒菌属感染：最常见的围生期感染是细菌，病原菌从阴道或宫颈上行感染引起“羊膜腔感染综合征”。这些细菌感染刺激产生前列腺素引起自然流产。过去认为肠道病原菌是主要的致病原。但近年支原体和衣原体在妊娠中培养阳性率逐渐增加。这些病原菌的胎儿致死原因是蜕膜坏死、胎盘早剥火罐网。厌氧菌感染，如梭形杆菌属，培养很难发现，但对感染胎盘进行特殊染色检查时，常可见到。有2种细菌感染需特别注意：β-溶血性链球菌、核细胞增多性李司忒菌属鶒。前者占全部链球菌感染健康搜索的8% 是下生殖道常见的寄居细菌，妊娠期阴道内携带率5%～29%，而且随孕周而增加，β族链球菌在阴道内寄居亦增加，常常母亲没有任何临床表现，但胎儿新生儿有致命的败血症。孕妇患李司忒菌感染也可没有特殊临床表现，或有时会出现类似流感的症状，如发热 寒战、肌肉疼痛及全身不适等，早产或死胎的羊水呈棕色等。Peiss认为孕妇感染后先有菌血症，细菌经胎盘感染，导致胎盘脓肿形成，再使胎儿罹患菌血症，导致败血症性肉芽肿病，胎儿多数器官如肺 肾、大脑，尤其是肝脏内形成小脓肿 有时，也可由上行性感染致化脓性绒毛膜羊膜炎所致。本病对孕妇的影响较轻，但对胎儿却常常是致命的，胎儿宫内死亡率超过75%。幸运的是，李司忒菌对氨苄青霉素极为敏感，且它可通过胎盘火罐网，及早应用可预防胎儿死亡。

⑥真菌感染：由于妊娠期孕妇免疫力低下，且性激素增加使阴道上皮糖原含量增多，使念珠菌在阴道内容易致病 孕妇的发病率约为15%左右。除了分娩时胎儿经孕妇阴道获得之外，念珠菌还可穿透胎膜侵犯胎儿。这种感染可以是暂时的，也可以是致命的。如白色念珠菌和副口腔性腹泻念珠菌感染可造成胎儿脓肿及败血症鶒。有多例报道宫内节育器后妊娠发生胎死宫内而流产健康搜索，可能是由于宫腔内环境改变 易患念珠菌病所致。球孢子菌病是由具有高度传染性的深部真菌引起火罐网的疾病，轻型表现为局限性呼吸道感染，但约有0.25%健康搜索的患者可发展为进行性传播性感染，累及内脏、骨骼和中枢神经系统，甚至可以致命，尤其孕妇发病率较高且严重 甚至已成为孕妇唯一可以致命的条件菌感染

⑦细小病毒B19感染：B19火罐网是1975年由Cossart发现的，是结构最小的病毒之一 也鶒是目前发现健康搜索的唯一引起人类患病的细小病毒。它与胎儿贫血、水肿、流产、死胎有关，尤其是胎儿水肿 约有10%的非免疫性水肿与它有关。在生育年龄妇女中约50%对其有免疫 近期感染的孕妇中胎儿丢失率约1% 如孕妇与感染者大量接触，其传染率高达50%，胎儿死亡率为2.5%。有人对186名确诊原发感染B19孕妇的30例不良妊娠结局进行分析 发现经胎盘感染约占33%，因宫内感染导致胎儿丢失的在孕18周前为9%～10% 约1/3孕妇感染后会分娩正常婴儿，但宫内死亡者占30%。孕妇感染后，当母血中甲胎蛋白(AFP)升高，而羊水AFP正常，则死胎、新生儿死亡、先天性畸形发生率升高。

⑧梅毒：是由梅毒螺旋体引起的一种性传播疾病健康搜索。梅毒螺旋体可通过胎盘感染胎儿，导致IUGR 死胎。胎盘感染后，绒毛血管因血管内膜炎及间质细胞增生，数量明显减少 严重感染者管腔闭塞致使胎儿缺血缺氧。梅毒先天性感染率约90%，如果早孕期发现并进行治疗者，则为16.1% 孕25周之后治疗者鶒 发生率达46.4% 此外，孕妇梅毒血清浓度越高，死胎发生率亦越高。孕期感染梅毒可以用青霉素治疗健康搜索，且梅毒对青霉素亦较敏感，但须注意的是，梅毒在治疗过程中，由于大量梅毒螺旋体杀死后产生大量异型蛋白质，释放入患者血液中，引起急性发热、头痛 肌肉疼痛，孕期引起宫缩、胎心率急速下降 胎动减少、脐动脉血流急性高阻现象，胎儿因全身性血管反应而死亡，此称赫克斯海默反应(Herxheimer reaction)，亦称雅-赫反应(Jarisch-Herxheimer反应，J-H反应)鶒。

⑨其他：如柯萨奇病毒中仅B组与死胎有一定关系健康搜索，它可经胎盘感染胎儿，如肝炎 心肌炎、脑炎等。柯萨奇B3、B4与心血管畸形有关，可因胎儿心肌炎、心血管缺陷导致胎儿水肿和死亡；B2、B4与泌尿生殖系畸形有关。恰加斯病(Chagas disease)是克鲁兹锥虫引起的一种传染病，流行于南美洲，尤其是巴西的东北部，成人除了寄生虫血症外火罐网在很长一段时间内可无症状 病原体可感染胎儿、胎盘，导致胎儿水肿 死亡和流产。此外，人免疫缺陷病毒(HIV)感染对妊娠结局的影响一直仍有争议，但在孕妇免疫力低下，条件致病菌感染时会造成不良结局。

(5)胎儿产时窒息：正常分娩对胎儿本身就是一种窒息的过程 如果产前胎盘功能不全或有脐带受压、缠绕 过度扭曲等慢性缺氧基础，以及宫缩过强过频、仰卧位低血压综合征、胎盘早剥等 胎儿就不能耐受该急性窒息过程健康搜索。

2.脐带和胎盘因素 脐带、胎盘是胎儿与母体之间的连结 任何一部分病变会影响胎儿的生存，在死胎、死产原因中占15.6%～35.2%。

(1)脐带异常：

①脐带发育异常：

A.无脐带：是胎盘直接与胎儿腹部相连鶒，极为罕见 它是由于胎盘合拢失败，体带(脐带的前身)发育异常所致。常伴有多种先天性畸形。

B.单脐动脉(single umbilical artery，SUA)：单脐动脉在出生婴儿中占0.27%～1.13% 在自然流产中占2.5%。它与胎儿畸形关系密切。在正常胎儿中单脐动脉出现可能导致胎盘部分功能萎缩 使血流量减少，严重妨碍胎儿循环 造成胎儿缺血缺氧，发生生长延缓 其围生儿死亡率10%～20% 在妊娠期，多胎多产，羊水过多或过少及双胎妊娠中发生率均增高。

②血管性疾病

A.脐血管栓塞：多发生于近足月妊娠时，在分娩中的发生率为1/1300，围生儿尸解中的发生率为1/1000，在高危妊娠中占1/250 如脐带受压 扭转、血肿、静脉曲张健康搜索 胎膜上行走的血管缺乏华通胶的保护，或胎盘早剥、感染等。脐血管栓塞除了使脐带血流受阻之外，还可发生脱落火罐网，栓子进入胎儿导致梗死。如心梗、DIC而广泛出血鶒，或进入胎盘导致绒毛膜血管闭锁而发生死胎

B.脐血管自发破裂与脐带血肿：没有外伤、炎症等因素鶒，脐血管在出生时可自发破裂 而脐带血肿，是出血后血液进入华通胶，在血管壁形成一个小的病灶

C.无盘绕脐血管：正常情况下 脐带的华通胶中脐静脉围绕脐动脉，且血管弯曲、迂回。若脐血管直且与脐带平行 则称无盘绕脐血管。其发生率为4.3%(Strong 1993) 胎儿窘迫 早产 死胎、核型异常等 均显著增加，可能由于其对外来压力健康搜索的抵抗强度弱，胎儿宫内死亡率达10%

D.脐带附着异常：如血管前置，当宫颈口扩张时，一旦损伤血管，引起胎儿失血导致死亡；或者由于先露下降压迫前置血管，使胎儿血循环受阻导致胎儿缺血缺氧，死亡率高达58%～73%。

E.机械性因素：a.脐带真结：多见于羊水过多、胎动频繁、脐带过长者鶒，发生率0.05%～1% 单羊膜腔双胎中发生率更高，围生儿死亡率达6%；b.②脐带缠绕：可缠绕胎儿肢体或颈部，尤其是颈部，前者占2%，后者为17%火罐网，在脐带异常导致胎儿死亡中占13.4%；c.脐带扭转：在正常情况下可以有6～11周，超过11周可使胎儿血循环受阻甚至中断导致死胎，有时扭转周数不多但近脐轮处也可致死，但脐带根部扭转更多见于其他原因导致的死胎，须加以鉴别。

F.脐带脱垂：隐性脐带脱垂或脐带先露，使血流量减少反射性刺激迷走神经，使胎心率减慢 如血流量持续减少，导致胎儿心肌缺氧，胎心率难以恢复正常导致死亡。

症状

临床表现：

1.症状 胎儿死亡后孕妇最常见的主诉有：①胎动消失；②体重不增或减轻；③乳房退缩；④其他：如感觉不适，有血性或水样阴道分泌物，嘴里有恶臭气味等。

2.体征

(1)定期随访检查，发现子宫不随孕周增加而增大。

(2)胎心未闻及。

(3)胎动未扪及。

(4)腹部触诊未扪及有弹性的、坚固的胎体部分

胎儿死亡后孕妇自觉胎动停止，子宫停止增长，检查时听不到胎心，子宫比孕周小，可考虑为死胎B超可证实(图3)。

并发症：

1.协调性子宫收缩乏力 又称低张性子宫收缩乏力(hypotonic uterine inertia)其特点健康搜索是子宫收缩具有节律性和极性、对称性，但收缩力弱，宫腔压力低，持续时间短而间歇期长，在收缩高峰期子宫体不隆起以手指压宫底部肌肉仍可出现凹陷。不足以使宫颈以正常速度扩张出现产程延长或停滞。根据宫缩乏力发生的时期分为：

(1)原发性宫缩乏力：健康搜索是指产程一开始即表现宫缩乏力。主要是在骨盆入口平面有头盆不称或胎位不正。临床上常表现为潜伏期延长。须与假临产相鉴别鉴别的方法是给予强的镇静剂如药物可以使宫缩停止者为假临产，不能停止者为原发性宫缩乏力。

(2)继发性宫缩乏力：是指临产早期时宫缩正常，产程进展到活跃期以后宫缩强度转弱使产程延长或停滞鶒。此情况多出现在中骨盆狭窄，持续性枕横位与枕后位。

2.不协调性宫缩乏力 又称高张性子宫收缩乏力(hypertonic uterine inertia)火罐网。其特点是缺乏对称性、节律性尤其是极性。子宫收缩兴奋点可发生在子宫的某一处或多处，甚至极性倒置，尽管宫内压健康搜索不断升高，但胎儿先露部不下降健康搜索宫口不能正常扩张，属无效宫缩因宫缩间歇期子宫壁不完全放松，静息宫内压升高。临床表现为产妇自觉下腹部持续疼痛、拒按、烦躁不安脱水电解质紊乱、肠胀气尿潴留。检查火罐网：下腹部有压痛胎位触不清，胎心不规律健康搜索，宫口扩张缓慢或不扩张胎先露部下降延缓或停滞，产程延长鶒。

诊断：

根据自觉胎动停止，子宫停止增长，检查胎心听不到，子宫比妊娠周数小，可考虑为死胎常用的辅助检查有：B型超声发现胎心和胎动消失是诊断死胎的可靠依据健康搜索。若死亡过久可见颅板塌陷，颅骨重叠，呈袋状变形，可诊断为死胎：多普勒胎心仪听不到胎心可协助确诊。妊娠晚期，孕妇24h尿雌三醇含量在3mg以下(不久前测定在正常范围)也提示胎儿可能死亡。检测羊水甲胎蛋白值显著增高

鉴别诊断：

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治疗

1.单胎妊娠胎儿死亡处理

<14周：清宫术。14～28周：

前列腺素阴道栓剂引产。

>28周：宫颈评分Bishop<5分：促宫颈成熟——海藻棒/雌激素(苯甲酸雌二醇2mg肌注，2次/d)/硫酸去氢表雄酮(100mg，静注1次/d，共3天)/气囊导尿管置颈管内+缩宫素/前列腺素引产。

Bishop≥5分：人工破膜+缩宫素/前列腺素引产火罐网。

2.多胎妊娠中一胎死亡的处理方法

在多胎妊娠中，由于健康搜索一胎死亡，存活胎儿的多个器官因血栓形成或低灌位置而使死亡的几率增加，尤其是脑部损伤。新生儿的存活取决于孕周和胎儿的体重，在28周之后分娩，若产前用类固醇激素，产后用肺表面活性剂和新的治疗方法如高频震荡投气机等，新生儿预后较好。文献报道仅6%火罐网的新生儿死亡因为如果明确是单卵双胎，且孕周≥28周，即终止妊娠如果28孕周以下则须考虑多种因素如胎儿体重、肺成熟度、存活几率、孕妇及家属的态度等，然后再做决定。一般28周之前娩出的新生儿死亡率为28.5%

3.引产

(1)直接引产：

①羊膜腔内注射药物引产，常用的为依沙丫啶。肝肾功能不全者禁用；

②口服己烯雌酚3～5天然后缩宫素引产；。

③米非司酮配伍前列腺素引产。

(2)间接引产：死胎超过3周，应检查凝血功能，若纤维蛋白原<1.5g/L，血小板<100×109/L应给于肝素治疗，剂量为0.5mg/kg，每6小时给药1次，24～48h后再引产，术前备新鲜血，防止出血和感染。

胎死宫内的治疗归纳如图4。