脑内脊索瘤_在线百科全书查询
脑内脊索瘤
脑内脊索瘤（chordoma）是颅内较少见的一种破坏性肿瘤，深在于颅底部位，临床诊断主要根据神经症状和典型的影像学的改变两方面。1857年由Virchow首先记载脊索瘤，1858年Muller指出脊索瘤与胚胎脊索残留组织有关。颅内脊索瘤多起自斜坡中线部位，位于硬膜外，呈缓慢浸润性生长 向前可生长到鞍旁或鞍上，甚至伸入颅内或向下突入鼻腔或咽后壁。也可向后颅窝生长 累及一侧桥小脑角，或沿中线向后发展而压迫脑干。脊索瘤位于蝶枕部占35%，脊柱部占15%，骶部最多占50%。
流行病学
1962年Schisano报告6700例脑瘤中， 仅有10例脊索瘤(0.15%) 其他也有类似报告为0.2%以下，为少见的肿瘤。各家报告的年龄范围为10～90岁(Hess，1934；Sassin，1967；Morello，1970)。发病年龄高峰为30～40岁，平均年龄为35～40岁之间。斜坡脊索瘤的临床表现比骶尾部脊索瘤平均早10～15年 男性比女性多见 其比例为3∶2。在骶尾部肿瘤，有的病例组为2∶1或3∶1，而在颅内脊索瘤最接近的是1∶1。性别的优势依然未能解释，尽管推测外伤对肿瘤的产生可能起作用。
病因
脊索瘤起源于胚胎残留的脊索组织。在胚胎期间， 脊索上端分布于颅底的蝶骨和枕骨， 部分达到颅内面，并与蝶鞍上方的硬脑膜相衔接，在枕骨部分可达该骨之下面(即舌咽面)，一部分亦可位于颅底骨和咽壁之间， 脊索的下端分布于骶尾部的中央及中央旁等部位。当胎儿发育至3个月的时候脊索开始退化和消失，仅在椎间盘内残留，即所谓的髓核。如果脊索的胚胎残留在上述部位滞留到出生后 可逐渐演变成肿瘤。因此脊索瘤好发于这些部位，尤以颅底蝶枕部和骶尾部为最多见，脊柱型者次之。
发病机制
肉眼观察肿瘤质地软，呈胶冻状，可有或无纤维包膜， 早期与周围脑组织的界限尚比较清楚，晚期则界限不清，浸润破坏邻近骨质和神经组织，引起颅底骨质的破坏 肿瘤切面呈半透明，含有黏液样物质，为肿瘤变性的产物，故其含量的多寡可以提示肿瘤的良恶与否。肿瘤中间有由包膜相连而形成的白色坚韧的间隔，将肿瘤分割成大小不等的多叶状。半数瘤内有结节状钙化。肿瘤内可有出血和囊变。
镜下可见典型的脊索瘤由上皮样细胞所组成， 细胞胞体大，多边形，因胞质内含有大量空泡，可呈黏液染色 故称囊泡细胞或空泡细胞，细胞核小，分裂象少见，胞质内空泡有时合并后将细胞核推至一旁， 故又称为“印戒细胞”。有些地方细胞的界限消失，形成黏液状合体。大量空泡细胞和黏液形成是本病的病理形态特点，近10%脊索瘤细胞增殖活跃，黏液显著减少，并有核分裂现象 细胞排列成条或岛状，埋于疏松的黏液组织之间，可含有软骨组织、钙化斑及小片骨组织。其周围为网状的结缔组织所围绕，将肿瘤分割成不规则小叶状。
病理分型
普通型
又称典型型，最常见。 占总数80%～85%。瘤内无软骨或其他间充质成分。多见于40～50岁患者，小于20岁者少见。无性别差异。在病理上可有几种生长方式，但片状生长为其特征，由空泡状上皮细胞和黏液基质组成。细胞角蛋白和上皮膜抗原的免疫染色阳性，电镜见核粒， 这些特征有助于本病与软骨肉瘤区别，后者免疫染色阴性，电镜无核粒。
软骨样脊索瘤
软骨样脊索瘤 占脊索瘤的5%～15%。其镜下特点除上述典型所见外 尚含有多少不等的透明软骨样区域。虽然有些作者通过电镜观察后将其归类为低度恶性的软骨肉瘤，但是大量的免疫组化研究却发现软骨样脊索瘤的上皮性标记抗原呈阳性反应。本型发病年龄较轻，过去认为其预后普遍较普通型好，现在认为两者预后差不多。
间质型
间质型又称非典型型，占脊索瘤的10%，含普通型成分和恶性间充质成分， 镜下表现为肿瘤增殖活跃，黏液含量显著减少并可见到核分裂象。少数肿瘤可经血流转移和蛛网膜下腔种植性播散。本型可继发于普通型放疗后或恶变。常在诊断后6～12个月死亡。
临床表现
颅内脊索瘤为良性肿瘤，生长缓慢，病程较长，平均可在3年以上 头痛为最常见的症状，约70%的病人有头痛， 有时在就医前即已头痛数年， 常为全头痛，也可向后枕部或颈部扩展。头痛性质呈持续性钝痛，一天中无显著变化。如有颅内压增高则势必加重， 脊索瘤的头痛与缓慢持久的颅底骨浸润有关，头痛也可再发。
颅内脊索瘤的临床表现可因肿瘤部位和肿瘤的发展方向而有所不同。
1.鞍部脊索瘤 垂体功能低下主要表现在阳痿、闭经、身体发胖等。视神经受压产生原发性视神经萎缩，视力减退以及双颞侧偏盲等。
2.鞍旁部脊索瘤 主要表现在Ⅲ、Ⅳ、Ⅵ脑神经麻痹， 其中，以外展受累较为多见， 这可能因为展神经行程过长，另外，展神经的近端常是肿瘤的起源部位，以致其发生率较高。一般均潜在缓慢进展 甚至，要经1～2年。脑神经麻痹可为双侧，但常为单侧，难以理解的是往往在左侧。
3.斜坡部脊索瘤 主要表现为脑干受压症状， 即步行障碍，锥体束征 第Ⅵ、Ⅶ脑神经障碍， 其中， 双侧展神经损害为其特征。
4、 广泛型：病变范围广泛，超出以上某一类型，甚至延伸至颅底移位区域，据有以上相关类型的临床症状和影像学表现。
并发症：
由于肿瘤发生于颅底，可引起交通性脑积水。如肿瘤向桥小脑角发展，则出现听觉障碍，耳鸣、眩晕。脊索瘤起源于鼻咽壁近处，常突到鼻咽或浸润一个或更多的鼻旁窦。引起鼻不能通气、阻塞、疼痛，常见有脓性或血性鼻分泌物，也因机械性阻塞、致吞咽困难，鼻咽症状常在神经受累之前出现，必须切记查看鼻咽腔 有13%～33%的机会看到肿块。
外科手术并发症包括脑脊液漏、脑膜炎和脑神经损伤(其中大多数能恢复)等。
诊断检查
成年患者有长期头痛病史 并出现一侧展神经麻痹者，应考虑到脊索瘤的可能 但确定诊断尚需借助X线、CT和MRI等影像学检查。
鉴别诊断
脊索瘤应与脑膜瘤相鉴别。同部位脑膜瘤可引起局部骨质受压变薄或骨质增生，而少有溶骨性变化。DSA常见脑膜供血动脉增粗，有明显的肿瘤染色。
如脊索瘤向后颅窝生长应与桥小脑角的听神经瘤作鉴别。听神经瘤在颅骨平片和CT上主要表现为内听道的扩大和岩骨嵴的吸收。MRI常有助于鉴别诊断。
鞍区部位的脊索瘤需与垂体腺瘤和颅咽管瘤相鉴别。后两者多不引起广泛的颅底骨质的破坏，垂体瘤在影像学上一般表现为蝶鞍受累扩大， 鞍底变深，骨质吸收。颅咽管瘤CT上可见囊壁有弧线状或蛋壳样钙化，通常不引起邻近骨破坏，且两者脑神经损害多局限于视神经，而脊索瘤多表现为以展神经障碍为主的多脑神经损害，影像学上多见颅底骨质溶骨性改变和瘤内斑点状或片状钙化。
向下长入鼻咽部的脊索瘤因其临床表现和X线检查特征与向颅底转移的鼻咽癌相似，鉴别诊断主要依靠鼻咽部的穿刺活检。
鞍旁型或长向中颅底的脊索瘤与软骨肉瘤鉴别比较困难，免疫组化染色很有帮助，脊索瘤对多种组织标记物均显示阳性，如：Cyto-K6/7 EMA7/7、CEA6/7、GFAP0/7、Des0/7、α-AT7/7、Lyso4/7 而软骨肉瘤则均显示为阴性。
其它辅助检查
1.头颅X线平片 有重要诊断意义，表现为肿瘤所在部位的骨质破坏，也常见到斑片状或团状肿瘤钙化。
2.CT扫描 可见颅底部类圆形或不规则略高密度影， 边界较清楚，瘤内有钙化，增强扫描肿瘤不强化或轻度强化。骨窗像可见明显骨质破坏。
3.MRI 肿瘤多为长T1长T2信号，瘤内囊变区呈更长T1长T2信号，钙化为黑色无信号影，出血灶则呈高信号 注射Gd-DTPA后肿瘤轻度至中度强化(图1)。
4.脑血管造影 如肿瘤位于鞍区，可见颈内动脉虹吸段外移，大脑前动脉水平段上抬。位于鞍旁颅中窝者，颈内动脉海绵窦段抬高，大脑中动脉起始段和水平段也上抬。向颅后窝发展的肿瘤常将基底动脉推向后方或侧后方。
治疗方法
治疗原则
脊索瘤的传统治疗以手术切除为主，但正如Delgado等所指出的，颅底脊索瘤全部切除在技术上是不可能的，单纯手术切除治疗的局部肿瘤复发率高，高达85%，手术往往达不到全部切除的效果，因为：①肿瘤位于颅底，部位深在，无论采用何种手术进路常不能达到理想的暴露，视野受限。②肿瘤往往与重要神经（如视、面和米走神经等）、血管（如颈内、椎和基底动脉等）及脑和脑干紧密相连，给手术带来困难和危险，一旦损伤这些结构，容易引起严重后果，甚至招致死亡。
脑内脊索瘤外科手术治疗
由于次全切除肿瘤的5年生存率较活检者长，因此应尽量切除肿瘤。许多学者仍致力于各种手术入路的选择以求全切肿瘤，神经导航的应用也利于提高肿瘤全切率。但是，迄今没有一种手术入路适用于全部脊索瘤，一些脊索瘤还需多种手术入路的联合应用。在选择手术入路时应考虑下列因素：肿瘤部位 术者对各种可供选择入路的掌握程度、手术组的经验和配合、颅颈稳定性等。大多数脊索瘤位于硬膜外 少数可破坏硬膜，长入蛛网膜下腔。因此， 位居中线的脊索瘤可选用中线手术入路，如经口-硬腭入路、经蝶窦入路、扩大额下硬膜外入路、经上颌或经颜面入路等。偏侧生长脊索瘤可用前外侧硬膜外入路 后外侧(经髁)入路等。枕骨髁受累者不仅影响颅颈关节的稳定性，且术后易复发，在设计治疗方案时要特别注意。
脑内脊索瘤放射治疗
⑴体位及照射技术 病人一般采取卧位，斜架，头垫合适角度的头枕，使下颌尽量内收，保证前野垂直照射时避开眼球。采用面罩固定技术可也充分保证治疗过程中的重复性和精确性。放疗技术可用两野（双颞侧野）对穿照射，但考虑到由于两野对穿照射可造成颞叶受量过高，最好使用3野照射技术，即在2野的基础上再加一个额部前正中野，3野等中心照射，既能使靶区得到满意的剂量分布，又避免了双侧颞叶受量过高的副作用。具体技术类似于垂体瘤的3野照射技术。
⑵靶区设计 主张利用强化的CT或MRI影像所显示的肿瘤大小及侵犯范围而设计，照射边缘根据具体肿瘤的大小外放0.5~1cm，并依靠TPS来精确制定放射治疗计划。
⑶能量和剂量 由于病变位于中线部位，因此主张高能X线照射，能量不低于6MV X线，有条件者可采用10MV 、18MV X线照射。
采用常规分割照射技术，分次剂量1.8~2GY。因为肿瘤毗邻重要机构如视神经、脑干等，受安全剂量的限制，而且过高剂量的放疗并不能进一步降低局部复发率，故放疗总剂量一般在55~66GY（中值剂量60GY）
脑部脊索瘤质子治疗
质子照射技术
脊索瘤增殖缓慢，而且瘤体毗邻重要机构如视神经、视交叉、脑干等，因此保证瘤体得到较高剂量的照射、周围重要结构处于相对安全的剂量，高线性能量传递放疗设备如质子束有其应用价值。使用质子束进行照射有两种方式，一种为单一质子照射，另外一种为质子与光子的混合照射。目前在临床上多采用后一种治疗方式。
在质子和光子的混合照射种，一般光子与质子的剂量比为4：1~2，有以下两种混合方式：a、常规分割照射过程中，光子每周照射4次，第5次照射采用质子照射。如此，在总量
脑部脊索瘤质子治疗计划
60CGE的前提下，光子照射的总量为50GY，而质子照射的总剂量为10CGE。b、先行光子照射40GY，然后采用质子束局部加量照射20CGE，使总量达到60CGE
Austin-Seymour总结194例术后接受质子束照射的脊索瘤和软骨肉瘤病例，平均5年肿瘤复发控制率达76%，其中脊索瘤为64%。美国马萨诸塞州总医院(1995)报道204例脊索瘤病人，其中肿瘤位颅底153例，上颈椎51例。应用常规放疗和质子刀联合， 平均剂量为70.1cGy(钴灰当量)，平均随访54个月(8～158个月)，肿瘤总复发率31%，其中局部复发95%，远隔复发20%，复发者3年生存率44%，5年生存率5%。预后良好者69%。放射外科治疗预后不良与下列因素有关：①瘤容积＞75ml；②瘤体坏死＞10%；③颈椎同时受累；④女性。18例儿童(4～18岁)患者，平均剂量69cGy，随访72个月， 5年生存率68% 与成人疗效相似。
其他治疗方法
其他治疗包括热疗、90Y局部埋藏治疗及化疗等，但疗效不肯定。
预后
预后因素
1、肿瘤体积和病变范围
肿瘤体积和脑干受侵显著影响局部控制率：肿瘤体积≤25ML者100%局部控制，而肿瘤>25ML的局部控制率仅为56%（P=0.02）；无脑干受侵者的局部控制率为94%，而脑干受侵者的局部控制率为53%（P=0.04），组间比较均有显著的统计学意义。
2、手术切除范围
据Colli等报道53例颅底颈椎交接处脊索瘤的患者采用手术切除+术后放疗，随访结果显示，手术切除范围显著影响肿瘤的局部控制率：根治性切除和次全切的局部控制率明显好于肿瘤部分切除。
3、年龄
Noel等于新近报道67例颅底和颈椎的脊索瘤、软骨肉瘤（49例脊索瘤、18例软骨肉瘤）采用光子和质子混合束照射的结果：2/3剂量采用光子束照射，1/3剂量采用质子束照射，总剂量60~70CGE,中位随访29个月（4~71个月），脊索瘤的3年控制率71%，而软骨肉瘤为85%；3年总生存率前者为88%，后者为75%。14例在随访过程中出现局部复发（其中8例在GTV、4例在CTV、2例无法评价），局部复发率为21.5%。但因素统计学分析显示年龄≤52岁、肿瘤体积<28ML显著影响局部控制，而多因素分析仅年龄显著影响预后。
单纯手术组的局部复发率高达100%，复发的平均时间为2.5年，而术后放疗可将复发率降至50%，而且复发的时间推迟至平均术后4年左右。
一般而言，综合治疗颅底脊索瘤总的5年生存率为33%~75%，10年生存率为17%~45%。
常规放疗是外科治疗的重要辅助手段，患者的生存率与放疗剂量相关，Menezes的资料显示：术后放疗剂量<40GY，5年生存率为零。Forsyth报道了39例手术加常规放疗的脊索瘤患者，5年生存率为51%，10年生存率为35%。
如术后放疗采用质子束或质子束与光子束的混合照射，则可进一步改善颅底脊索瘤的预后。如Noel报道34例颅底脊索瘤采用光子和质子混合照射的结果：总剂量60~70CGE，GTV平均总剂量限制在67CGE，中位随访30.5个月（2~56个月），3年局部控制率为83.1%，总的生存率为91%，远高于常规光子术后放疗的局部控制率及生产率。
由于视神经、脑干和脊髓等重要器官临近颅底，因此常规光子治疗无法予以高剂量照射，一般照射剂量不超过60GY，用质子照射时可把局部剂量提高到70~76CGE左右，脊索瘤10年控制率可达45%，Hug EB等治疗29例脊索瘤，放射治疗剂量为50.4~78.6CGE，中位随访40个月（13~92个月），肿瘤局部控制率为60%。
