慢性功能性便秘

慢性功能性便秘是一种常见病、多发病。

诊断标准：在过去的一年里至少3个月连续或间断出现以下2个或2个以上症状：(1)少于1/4的时间内有排便费力；(2)少于1/4的时间内有有粪便干结；(3)少于1/4的时间内有排便不尽感；(4)少于1/4的时间内排便时有肛门阻塞感或肛门直肠梗阻；(5)少于1/4的时间内有排便需用手法协助；(6)少于1/4的时间内有每周排便少于3次。不存在稀便，也不符合肠易激综合征的诊断标准；同时需除外肠道或全身器质性病因以及药物因素所致的便秘。

一、病因病机与中医的辨证分型

《伤寒论》将便秘分为阳结、阴结、脾约。此后又有“纭⑵?⑷取⒑?⑹??rdquo;及“风热燥”等学说。唐容川《血证论》云：“肺移热于大肠则便结，肺津不润则便结，肺气不降则便结”。便秘的发生与大肠、脾、胃、肺、肝、肾等脏腑关系密切。《内经》云：“大肠者，传导之官，变化出焉。”又提出“肺与大肠相表里”。脾胃为运化水谷之海，脾主运化，胃主和降，胃与肠相连，水谷入口，经脾的运化输布，胃的腐熟收纳，最后将糟粕转输于大肠。这其中也依赖于肝主疏泄的功能，若肝郁气滞，则腑气不通，气滞不行，则大肠失运。肾司二便，肾气不足，则大肠传导无力，大便难于排出。一般认为，素体热盛，或恣食肥甘厚味，易致胃肠积热，耗伤津液，便燥难排；忧思恼怒，或久坐少动，易导致气机郁滞，通降失常，糟粕内停；外感寒邪，过食寒凉，导致阴寒内盛，凝滞胃肠，糟粕传导不能；饮食劳倦，年老体虚，大病产后，均可因体质的不同，而出现气虚阳衰、阴亏血少等情况，导致大肠传导无力，或肠道失濡，而致大便秘结。

西医学将功能性便秘分为慢传输型、出口梗阻型、混合型三种。中医认为，慢传输型便秘多为虚证便秘，如年老体弱、久病产后、素体虚弱；或饮食劳倦、过食生冷、感受寒湿，伤及脾胃，均可导致肺、脾、肾诸脏虚弱。脾虚则运化无力，水谷精微不得转输，糟粕无力运行于大肠。肺虚则宣降失常，肺与大肠相表里，大肠因而气机不利，运行受阻。华佗《中藏经》云：“大肠者，肺之腑也，为传导之司，监仓之官。肺病久不已，则可下传大肠”，《医经精义脏腑之言》曰：“大肠之所以能传导者，以其为肺之腑。肺气下达，故能传导”。肾主水，司二便，肾虚则肠道失濡，开合不利，糟粕受阻。金元《兰室密藏大便结燥》曰：“夫肾主五液，津液润则大便如常。……又有年老体虚，津液不足而结燥者。”

出口梗阻性便秘多为实证便秘。如忧思恼怒，肝郁气滞，过食生冷肥甘厚腻、辛辣刺激食物，或嗜烟酒，感外邪，根据体质不同邪从热化或邪从寒化，导致或肠胃积热，或阴寒积滞，或气机郁滞，从而腑气不通，胃气不降，大肠失于传导。如《内经》云：“太阴之厥，则腹胀而后不利”，提到便秘与脾胃受寒有关；《内经》云：“热气留于小肠，肠中痛，瘅热焦渴，则坚干不得出，故痛而闭不通矣”，说明肠胃积热便秘的病理基础。肝主疏泄，有助于大肠传导，肝气郁结，则大肠气机不利，腑气不通。如《金匮要略便秘》云：“气秘者，气内滞，而物不行也。”

混合型便秘多为虚实夹杂型，或为虚中挟实性便秘，其本为虚，其标为实，本虚为脾、肺、肾虚弱，标实则为大肠气机不利，腑气不通。

便秘的病因是复杂的，在疾病的发展过程中，各种证候可相兼出现，或互相转化。辨证应以虚实为纲，阴阳气血为目。其病位在大肠，病机与脾胃肺肝肾有关。西医疾病分型与中医辨证分型有其内在规律可循，但因为疾病本身的多变性和复杂性，故不能拘泥于此。治疗时应审证求因，审因论治。

二、辨证施治要点

1.重视脾阴，液增舟行

朱丹溪《局方发挥》云：“脾土之阴受伤，传输之官失职”。《素问玉机真脏论篇》云：“脾不足，令人九窍不通”。《类经》训诂曰：“不足病在中，故令九窍不通，以脾气弱者四脏皆弱而气不行也。”《金匮要略》认为，脾阴不足，不能为胃行其津液，肠道失润，即形成脾约之证，导致便秘。《脾胃论》曰：“胃者卫之源，脾乃营之本”、“四季脾旺不受邪”，营为阴，脾阴充足，则脾转输功能正常，精微得以化生，糟粕得以传导。长期习惯性便秘患者，尤其是老年患者，多为脾气或脾阴不足，或气阴两虚。治疗时应顾护脾气脾阴，润肠通便。健脾气多用四君子汤，养脾阴多用沙参麦门冬汤。

2.通降和胃，积滞自除

“胃者，五脏六腑之海也，水谷皆入于胃，五脏六腑皆禀气于胃”，“胃者人之常气，人无胃气曰逆，逆者死。”李杲也说：“内伤脾胃，百病由生。”胃以通降为和，胃气和则浊气下降，糟粕得以排出大肠。通降可用枳实、厚朴、莱菔子，和胃可用生姜、大枣、甘草。

3.审证求因，用药有别

在治疗功能性便秘时，应因证择方，因人施药。脾虚型便秘，大剂量用生白术30～60g以健脾补气通便；血虚肠燥者大剂量用生白芍、火麻仁以补血润肠通便；肾阴虚者重用何首乌、生地以补肾滋润通便；肾阳虚者重用肉苁蓉以温补肾阳通便；脾气虚重用生黄芪30～50g；痰热壅肺、肺失宣降者加用杏仁、黄芩、栝楼仁以宣肺清热通便；大肠实热者用大黄、虎杖以清热泻腑通便；久病多瘀者则用桃仁、酒大黄以活血化瘀通便；肝郁气滞者重用郁金、枳实以疏肝理气通便。

三、慢性功能性便秘的治疗

首先应加强科学的生活管理，保持良好的精神及心理状态，注意高速饮食结构，多食富含纤维的食物，足量饮水，养成按时排便习惯，参加适当的体育锻炼等，还可进行腹式呼吸锻炼或按摩。

1.药物治疗：（1）通过上述方法达不到疗效时可考虑药物治疗，对于STC患者，首选是促动力剂，西沙必利作为一种全胃肠道促动力剂，对某些STC患者有效。一种新型特异性促肠动力药普卡必利晚近已问世，该药系苯并呋喃族化合物，特异性作用于5-HT4受体，可望成为一种理想的治疗CFC的药物。Soffer等[10]报道，misoprostol可用于治疗顽固性便秘。某些中药可能具有促肠动力作用，也可选择性应用。（2）常用泻剂：①容量性泻药：硫酸镁、硫酸钠、甲基纤维素、琼脂等；②刺激性泻剂：番泻叶、蓖麻油、双酯酚汀等；③粪便软化剂：液体石蜡、乳果糖等；④直肠内给药：甘油栓、开塞露等。应避免长期滥用泻剂而导致泻剂性肠病。

2.生物反馈排便行为治疗：生物反馈治疗法是一种纠正不协调排便行为的训练法，主要用于治疗肛门括约肌失协调和盆底肌、肛门外括约肌排便时矛盾性收缩导致的FOOC，有人报告其疗效可达96%，该法与药物治疗相比具有无药物副作用、成本低、非创伤性等优点，目前国内已开展此项疗法。

3.手术治疗：对于严重慢性便秘经上述治疗无效，严重影响患者生活质量甚至营养障碍者，可采取手术治疗。主要是对STC患者，可采取结肠次全切除和回直肠吻合术，对FOOC患者可行肛管直肠括约肌切除术。这种手术虽然可恢复肠管的节律性蠕动，缩短全胃肠通过时间，但必须严格掌握适应证，同时也必须重视术后并发症如腹泻、大便失禁、甚至复发等问题。