溃疡性岀血

概述

病因

表现

治疗

概述

出血的量与速度取决于被侵蚀的血管的种类和内径、血管的舒缩状态，以及病人的凝血机制。毛细血管渗血，每天达到5～10ml，方可从粪便中测出潜血阳性。阳性可因饮食中的血红蛋白、肌红蛋白或来自植物中的过氧化物酶所造成。由于血红蛋白经肠管和细菌中酶的氧化作用产生正铁血红蛋白，而呈黑色。血转变为黑色健康搜索，经过肠管的时间比出血的部位更起决定作用，火罐网一般须停留肠内达8h以上。血液在胃内存留时间长火罐网，通过胃酸的作用血红蛋白转变为正铁血红蛋白，使呕吐出的胃内容物呈咖啡色。静脉出血如果量不很大，胃内积血不多，逐渐注入肠内，则表现为黑便，可呈柏油状，亦可为成形黑便。若肠蠕动快黑便中可带鲜血往往见便盆底鲜红。动脉出血健康搜索一般较急量大，因此常见呕吐鲜血。慢性胃溃疡出血，多位于胃小弯后壁，侵蚀胃左动脉的分枝。慢性十二指肠溃疡出血通常侵蚀胰十二指肠上动脉；胃网膜右动脉与幽门动脉亦常受累。小量出血能通过正常凝血机制而停止；出血量多使血压下降通过血管收缩而导致血栓形成。机化后覆盖肉芽组织而使出血停止，较大静脉或动脉出血，一般不易获得自然止血。所谓大量出血，指临床上出现低血容量性休克，血红蛋白低于8g/100ml健康搜索，红细胞计数低于300万/mm3。

病因

无论是胃溃疡或十二指肠溃疡均可并发出血，尤其是大溃疡及深溃疡常易腐蚀溃疡基底部的血管而发生出血，幽门管溃疡及十二指肠壶腹后溃疡更易导致出血且出血后常不易止血。

表现

溃疡病出血的临床表现，取决于失血健康搜索的量与速度，出血是否还在继续，病人的年龄有无贫血和脱水鶒，及其精神状态一般健康成人，出血量不超过500ml，可无任何症状血容量可从组织液中在36h以内得到恢复，但蛋白含量低有血液稀释现象，红细胞与血红蛋白则须在2周内方能恢复。正常脾脏的储备量很小，不能起很大作用。

失血量在1000ml以上，可出现心悸、恶心、软弱超过1500ml便可发生低血压健康搜索。视出血的速度而有眩晕、昏厥和休克等不同的表现。如是在15min内丢失2000ml。则不可避免地出现深度休克，以至死亡。10h内丢失循环量的一半，未经治疗的病人有10%死亡；如果是在24h以上丢失同量的血，则很少发生死亡。

失血量多，使血容量减少，回心血量减少健康搜索，因此心排出量亦减少。通过交感肾上腺素的作用，引起反射性血管收缩；主要是小动脉和静脉收缩，从而皮肤、骨骼肌和内脏的血流量减少，可使心排出量增加25%，以满足生命攸关中枢的血液供给。血管收缩有利于静脉回流，实际上是血液从静脉池转移到循环的动脉部分，以增加组织的灌注，是休克开始前代偿功能的表现，尤当出血缓慢时，代偿作用更加突出。因此在慢性出血血压对出血量的估计并非良好指标，尤其是青年；舒张压比收缩压对反映血容量减少更有价值但在高血压病人例外，其舒张压比正常血压的人容易维持。当血容量减少时，心率加快往往表现在动脉压下降之前，因此脉率的改变对失血可能提供更有意义火罐网的提示，不过脉搏受精神状态和快速输液的影响，中心静脉压是反映回心血流量的可靠标志，单位时间内尿排出量能反映组织灌注情况健康搜索，但应该排除存在肾病和肾功衰竭时高排综合征的可能性。

低血容量性休克为大出血的主要表现，以脉快、收缩压低于10.7kPa(80mmHg)以下，四肢皮肤冷湿苍白、呼吸浅而促、口渴、恶心、焦虑、神志不安为特征。组织灌注量不足，可导致尿少、细胞缺氧；无氧代谢产生大量丙酮酸和乳酸。在代谢性酸中毒的情况下血管的紧张度逐渐消失，对内在的肾上腺素和去甲肾上腺素亦渐失去反应最后血管扩张，病人可因循环衰竭而死亡.

治疗

1.内科治疗 凡发生呕血或便血的溃疡病病人，应住院治疗健康搜索，病人应平卧，下肢抬高。保温，吸氧，每10～30分钟测脉搏、血压、呼吸1次必要时给镇静药，使病人安静。

(1)补充血容量：如为大出血在运送途中或入院后，应立即着手输液。已经出现低血容量性休克，最好输全血。在查血型和配血的过程中，可先输平衡液或葡萄糖盐水，开始输液速度宜快。待血压有所回升，输液速度和输液种类，应根据中心静脉压和每小时尿量来决定。测血红蛋白和血细胞比容对是否输全血有直接指导意义若同型血有困难，输“O”型红细胞加入生理盐水中，疗效亦佳血浆能扩容，但不能携带氧，而且易弥散至血管外间隙，故火罐网不如全血理想5%人血白蛋白和各种血浆代用品对维持渗透压都有良好作用健康搜索。晶体溶液只限于满足每天水分的需要，火罐网不宜过多健康搜索，以免发生组织水肿.对补充血容量只能起短暂作用。快速输血有引起急性肺水肿的危险，应该注意。火罐网一般能将血细胞比容提到40%，即不必再输血，血库的血应先加温，至接近体温时再予输入。否则输入大量冷血有引起心跳骤停的危险据统计加温后的血输入失血的病人，使心跳停止的发生率从58.3%下降至6.8%中心静脉压能反映血容量和右心功能，当中心静脉压低于0.5kPa(5cmH2O)时可快速输液到达1kPa(10cmH2O)时输液便应小心。超过1.5kPa(15cmH2O)说明输液量多。尿量能反映心排出量和组织灌注情况健康搜索，如尿量每小时能达到35～50ml，说明液体入量已基本满足只须继续维持即可，严格记录出入量。

(2)维持循环系统功能：失血的刺激，可通过交感肾上腺素的作用而使血管收缩。因此在休克发生后是否应用血管收缩药物，仍有争论。一般认为，对出血性休克应用血管收缩药无济于事，但在补充血容量不及时火罐网的情况下，为避免低血压时间过长，主张应用血管收缩药的仍不少。如果心率不超过140次/min，可用1～5mg异丙肾上腺素加入500ml生理盐水或其他溶液中静脉滴入，以增强心肌收缩力，降低静脉压和周缘阻力，并有轻度扩张血管作用。输液量大时须用洋地黄支持心脏功能，以防止发生充血性心力衰竭，常用鶒的为毛花苷C（西地兰）或毒毛旋花子素K，毛花苷C（西地兰）每次0.1～0.2mg静脉滴入，1天量火罐网不超过1mg

(3)矫正酸中毒：如pH<7.35，PCO2>6.13kPa(46mmHg)，说明有呼吸性酸中毒须使呼吸加深，充分换气以排出存积的二氧化碳。必要时用呼吸器辅助呼吸，甚至作气管内插管以控制呼吸。若二氧化碳结合力偏低，存健康搜索在代谢性酸中毒，应当按计算静脉输入适量碳酸氢钠溶液。为避免钠离子过多产生组织水肿，可用三羟甲基氨基甲烷(THAM)静脉滴注，既能纠正代谢性酸中毒亦能纠正呼吸性酸中毒鶒。

(4)止血措施：

①局部药物止血：去甲肾上腺素4～8mg加于100ml生理盐水中，口服或经胃管注入，使胃内血管暂时性收缩而起止血作用。10～15min可重复1次孟氏液(Monsells solution)是由硫酸亚铁粗粉经硫酸和硝酸的处理加热后，制成的一种碱式硫酸亚铁[Fe4(OH)2(SO4)5]溶液。纯液呈棕红色，是一种强力收敛剂溃疡病出血时一般稀释于生理盐水制成5%溶液应用健康搜索。孟氏液不能口服，须从胃管注入。每次用30～50ml，隔1～2h重复，可用2～3次。用药后偶尔可出现恶心、呕吐及胃部痉挛性疼痛用解痉药可缓解

冰水洗胃曾流行鶒一时，每次经胃管注入冰水或冰盐水250ml，然后轻轻缓慢吸出，总量可用到10L的冰水。一般洗至20～30min，抽出的水变清亮为止鶒。尚有人建议经胃管滴注1mmol/ml的碳酸氢钠溶液，以1000mmol/d的速度滴入，兼有中和胃酸的作用。也有火罐网的主张在冰水中加入去甲肾上腺素者。

②全身药物止血：组胺H2受体阻断剂能减少基础胃酸分泌，有助于溃疡病出血的止血和溃疡的愈合。尽管对其疗效仍有不同意见但作为一种辅助止血疗法仍应用于临床。西咪替丁(甲氰咪胍)0.4～0.6g，稀释于500ml 10%葡萄糖液中2次/d静滴。雷尼替丁0.1g溶于500ml葡萄糖液中，12小时1次静滴.其药效可持续10～12h。法莫替丁药效持续可达24h，故一般20mg(100ml)每天1次静滴。

生长抑素是一个14种氨基酸的肽，经研究发现静脉滴入可减低腹腔内血流，用于溃疡病及肝硬化食管静脉曲张破裂出血。生长抑素250μg稀释后缓慢静脉滴注，以后每小时注入250μg鶒，治疗8～12h出血可停止

③内镜下止血：随着内镜检查治疗技术的进展，溃疡病出血内镜止血取得良好效果。

A.局部压迫止血，对于较小的部位明确的出血，内镜检查时用活检钳直接压迫出血部位可起暂时止血作用。但对于大出血则较困难

B.局部药物喷洒止血，通过内镜活检孔插入塑料管对出血部位直接喷洒药物常用药物有1%肾上腺素液，5%孟氏液等。

C.局部药物注射止血及温热止血。

(5)饮食：在休克状态或胃胀满恶心鶒的情况下无疑该禁食火罐网，对非大量出血的病人的饮食问题有争论，但多数趋向于进食，所持的理由为饮食可中和胃酸，容易保持水与电解质平衡，保证营养，而且进食可促进肠蠕动胃内积血与饮食易往下运行，反而可减少恶心呕吐。进何种饮食意见亦不一致，有主张进流食或单纯牛奶，有主张进一般饮食。流食是否有冲走血凝块的可能火罐网，主张进半流动营养丰富且易消化的饮食，或事先经过消化的软食，多数人有此主张，认为这种饮食本身引起出血的可能性很小。

2.外科治疗 因溃疡病发生不同程度出血的病例约20%～25%需行外科手术治疗健康搜索。疗效比较满意，且易成功，因此手术的指征一般较宽问题在于手术的时机。往往遇到一些转来外科较晚，出血时间较长血红蛋白仅2～3g的病人。按常规应待出血停止，血红蛋白提高到6～8g后再行手术。若出血仍不停止，只有被迫作紧急手术，这种情况危险性当然很大手术指征归纳如下：

(1)大量出血不止

(2)出血量虽不大，但经长期保守治疗无效

(3)过去有反复出血历史。

(4)溃疡病史长，过去有合并穿孔或幽门梗阻症状。

(5)年龄火罐网在50岁以上者。

术前准备和手术鶒的选择鶒在大量出血情况紧急时，往往不允许术前作好完善的准备工作，但对全身情况的了解是必要的。配血、输液和取血检查应该在进手术室前完成。插胃管洗胃、测中心静脉压、留置导尿管，来不及时可以入手术室后再做。至于补充血容量矫正电解质紊乱和酸中毒，可与手术同时进行。在彻底止血后所输的血，对提高血红蛋白才生效。当然，如非情况紧急健康搜索，这一切能健康搜索在未进手术室前完成，必然更合乎要求。

慢性胼胝性溃疡胃溃疡或巨大溃疡，适于做胃大部切除术。手术应尽量切除溃疡，但十二指肠的胼胝性溃疡有时很难切除，强行切除有可能损伤胆总管等重要结构。此时可在妥善止血后作旷置溃疡的胃大部切除术但要特别强调健康搜索：必须将缝合止血后的溃疡面隔离在胃肠腔外，而不能将旷置的溃疡留在胃肠腔内；否则，7～8天后止血缝线脱落时可发生致命的再出血。为此可用Nissen法。出血的胼胝性溃疡常位于十二指肠壶腹部的后、内侧壁，而与溃疡相对的十二指肠前、外侧壁则是正常的健康搜索。可贴溃疡的近侧边缘切断十二指肠的后内侧壁，而与溃疡相对的前、外侧壁则留长一些。将前、外侧壁的切缘缝于溃疡火罐网的远侧边缘，为第一层缝合。再将前外侧壁的浆肌层缝于溃疡基底作为第二层，溃疡两侧的黏膜妨碍第二层缝合时。可适当剔除。最后将十二指肠前外侧壁的浆肌层与溃疡的近侧边缘(切缘)或胰腺被膜缝在一起成为第三层缝合于是，缝合止血后的溃疡基底便被隔离在胃肠腔外。

凡是病史较短，溃疡小而柔软，浅表且易缝合尤其是年轻人，适合作选择性迷走神经切断术。有幽门梗阻或为止血已切开幽门者，应同时作幽门成形术。旷置溃疡之胃切除术或缝扎止血后之迷走神经切断术，未能将缝扎止血后的溃疡面隔离在胃肠腔之外者为防止再出血起见，可加结扎相应的动脉。如幽门附近的溃疡，结扎胃十二指肠动脉；高位胃小弯溃疡，结扎胃左动脉所谓盲目胃次全切除术，对止血的效果很不可靠；力求发现出血的病灶并切除此病灶，或彻底止血，才能算是成功的手术。