结构化电子病历国标解读_在线百科全书查询
结构化电子病历国标解读
摘要
卫生部办公厅于2009年7月份发布了《电子病历基本架构与数据标准（征求意见稿）》。本文紧随规范要求，特别针对电子病历的结构化方面进行深入的探讨，希望能够为国内电子病历系统总体建设和投资计划提供参考，为保证各地医院信息化建设科学合理有效地进行，提高系统建设的质量，降低系统建设的风险，为大力推行广域内健康信息共享的人们提供一个起点和共同的定义，为更大范围内的卫生信息共享提供架构框架。
电子病历结构化模型
信息模型用于规定信息间的结构和关系，独立于任何具体的信息系统。电子病历信息模型的作用是为电子病历中来源于各类医疗服务活动的记录信息（数据元），建立一个标准化的数据表达模式和信息分类框架，使得不同的信息（数据元）根据不同的特性，能够分别定位在相应的层级结构中，从而实现数据元的科学归档，并方便电子病历信息利用者的快速理解和共享。
电子病历信息模型包括电子病历数据结构和临床文档信息模型两部分内容。
电子病历数据结构
电子病历数据结构用于规范描述电子病历中数据的层次结构关系，即电子病历从临床文档到数据元的逐步分解、或从数据元到临床文档的逐步聚合关系。
电子病历数据结构分为四层（参见图1）：
A）临床文档：指由特定医疗服务活动（卫生事件）产生的服务对象临床诊疗或指导干预的信息集合，由若干数据组和（或）数据元组成。如：住院病案首页、会诊记录、门（急）诊处方等。
B）文档段：临床文档一般可分为若干逻辑上的段，即文档段。文档段为构成该文档段的数据提供临床语境，即为其中的数据元通用定义增加特定的约束。文档段一般由数据组组成，并通过数据组获得定义。本标准中未明确定义文档段，但隐含了文档段的概念。
C）数据组：由若干数据元构成，作为一个数据集合体，参与临床业务活动记录的表达，具有临床语义完整性、可重用性特点。数据组可以表现为嵌套结构，即较大的数据组可包含较小的子数据组。如：症状、用药、手术、文档标识等。
D）数据元：位于电子病历数据结构的最底层，是信息模型中可以通过定义、标识、表示和允许值等一系列属性进行赋值的最小数据单元。数据元的允许值由值域定义。
（参考图1）
在易迅电子病历中，病历数据是按照以下四层结构进行存储的（如上图所示）：
第一层：病历文档（例如：病案首页，入院记录，病程记录等）
第二层：文档段（例如：主诉，现病史，个人史，体格检查等）
第三层：数据组（例如：个人史中的出生史，营养史等等）
第四层：数据元（例如：出生史中的产式，窒息等等）
结构化电子病历的应用
1、 结构化录入
医生在录入病历的时候，有大量的病情数据需要录入比较麻烦。易迅电子病历特设常见医学短语选择功能，配合模板医生只需要鼠标点选即可完成病历录入工作，大大缩短了工作量。系统内置了数万条医学短语供医生选择。为了配合病历的录入需要，我们的常见短语又分为单项选择，多项选择，固定选项等多种展现形式。
2、 结构化数据同步
医生在实际书写病历的过程中有很多数据在多个病历文档中是重复的，需要医生重复录入很麻烦，易迅电子病历特有的病历数据同步功能就能很好的解决此类问题。如上图所示，入院记录中书写的主诉，现病史等数据在书写病程记录就可以自动的调用，无需医生二次录入。
3、 结构化质控提醒
医生登陆的时候，会提示医生今日的工作，内置自动提醒功能，提高医疗安全。同时，医生在书写病历保存的时候，也会自动检查病历中缺漏项的情况，提升病历的甲级率。
4、 结构化查询统计
针对病历内容的查询、统计一直是临床科研上的一大难题，通过电子病历对病历的内容进行结构化处理之后，计算机就能够对病历的内容进行深层次的检索，统计，包括疾病发生率、院内感染情况等等。
结束语
电子病历是现代医疗机构临床工作开展所必需的业务支撑系统，也是居民健康档案的主要信息来源和重要组成部分。标准化的电子病历建设是实现区域范围以居民个人为主线的临床信息共享和医疗机构协同服务的前提基础。不仅能保证健康档案“数出有源”，还能有助于规范临床路径、实现医疗过程监管，促进提高医疗服务质量和紧急医疗救治能力。根据医药卫生体制改革提出的“建立实用共享的医药卫生信息系统”总体目标，现阶段我国电子病历标准化工作的首要目的是满足区域范围医疗卫生机构之间的临床信息交换和共享需要，实现以健康档案和电子病历为基础的区域卫生协同。这就需要电子病历必须支持在保持医生原有书写习惯的基础上实现结构化处理。目前市场上有很多的电子病历系统都自称是结构化的，但是很多都没有实现卫生部标准中要求的四层式结构化。易迅电子病历专注于电子病历的结构化已经多年，欢迎各位医院或同行的朋友和我们交流，共同推进国内电子病历事业的发展。
