急性脑衰竭

脑功能衰竭系指脑部病损发展到严重阶段或由其他器官、系统的原发疾病累及脑部，致使脑部受到严重损害，从而使脑功能发生障碍，并逐渐失去代偿能力，最后发展到脑衰竭状态。按照脑衰竭发生与发展的速度不同，可将脑衰竭分为急性脑衰竭和慢性脑衰竭。慢性脑衰竭往往表现为逐渐发展的痴呆，最后进入昏迷状态，而急性脑衰竭则以急性昏迷为主要表现。临床上所谓的脑衰竭多指急性脑衰竭。急性脑衰竭的病因多种多样，脑部受损后所致的脑衰竭的临床状态不同情况下有很大差异。脑衰竭的病因基本上分为颅内病变与全身性疾病二大类。急性脑竭衰的病理与病理生理学依据其发病不同有很大差异，主要表现为颅内压增高、脑水肿及脑疝。

急性脑衰竭的临床表现，除原发疾病的各种临床表现外，主要表现为急性意识障碍、脑部局限性或弥漫性损害的症状和体征及颅内压增高症等，可伴有癫痫发作和呼吸功能的紊乱等。脑电图和脑诱发电位监护可发生相应的电位变化，对患者的诊断和判断预后均有重要意义。CT和MRI检查可明确多数病因。

急性脑衰的治疗是多方面的，主要包括积极治疗原发疾病，降低颅内压，高压氧疗法，冬眠疗法，对症治疗和并发症的处理，同时应用脑保护剂和营养支持疗法。急性脑衰竭的预后主要取决于引起脑衰竭的病因及其所致脑损害的严重程度。

急性脑衰竭系由多种病因或病变所致，是以意识障碍为主要表现的急性危重性临床病理状态，其发展的严重后果是颅内高压和脑疝形成，常可为致死的原因，是临床上必须进行紧急处理的危重症。治疗的原则应根据不同的病因，有效地采取综合性治疗方案，以控制和逆转急性脑衰竭的发展，最大限度地减轻脑损害，使患者能够恢复正常功能。

（1）病因治疗：针对病因及时采取有效的治疗措施是抢救脑衰竭的关键，如颅内肿瘤、外伤性血肿和高血压性脑出血的大血肿等，应尽早开颅手术；对各种原因所致的呼吸和循环障碍、缺氧和代谢障碍等全身性疾病，应维持良好的呼吸和循环功能；水电解质和酸碱平衡紊乱者须积极加以纠正；有糖尿病酮症中毒者应给予胰岛素治疗和补液；急性中毒者须采取有效的措施清除毒物和进行解毒治疗。

（2）一般处理：保持呼吸道通畅，定期吸痰，给氧，防止舌根后坠，密切观察并维持呼吸、血压、脉搏等生命体征，适当补液，并加强护理。

（3）控制脑水肿：脑水肿是脑衰竭的重要病理基础，因此，消除脑水肿和降低颅内压是脑功能复苏的一个重要措施。最常用的脱水疗法是采用高渗脱水剂，如甘露醇、尿素和甘油等；也可采用利尿剂如速尿；尚可使用肾上腺皮质激素和二甲亚砜等。脱水的同时须注意液体疗法。如药物无法控制者可选择脑减压术或脑室引流。

（4）防治合并症：如防治消化道出血和急性肾功能衰竭，纠正水电解质紊乱和酸碱平衡失调，防止感染，抗惊厥等。

（5）低温保护疗法：通过低温降低脑代谢，减轻缺氧和脑水肿，为脑功能的复苏提供可能。降温的方法主要有：

a、头部降温：采用冰槽、冰帽和冰袋。

b、体表降温：多在体表大血管处，如颈部、腋下和腹股沟等处放置冰袋，或用酒精加水进行全身性擦浴。

c、体内降温：以冰水灌肠或冰水洗胃。应在脑水肿高峰到来之前完成降温，通常脑温度应降至28℃，并维持足够的低温时间，直至病情稳定，一般3—7日，必要时2—3周，最短时间不少于48小时。降温过程要平稳，为防止寒战和控制抽搐，可用小量肌肉松弛剂或镇静剂。复温时必须逐渐进行，先自下而上地撤除冰袋，应保持每24小时体温上升1—2℃为宜。

（6）脑保护剂：应用抗自由基药物、钙通道阻滞剂和降低脑代谢等措施阻止脑细胞发生不可逆改变，达到对脑组织的保护作用。这类药物包括：

a、巴比妥类：可抑制脑代谢；清除自由基，具有膜稳定作用；也可降低颅内压，减轻脑水肿。一般选用超短时作用的巴比妥类药物，常采用硫苯妥钠30mg/kg体重，硫戊巴比妥钠20mg/kg体重，戊巴比妥钠1mg/kg体重。

b、肾上腺皮质激素、非糖皮质激素21-氨基类固醇等。

c、20%甘露醇：采用缓慢静脉滴注方式有抗自由基的作用。

d、兴奋性氨基酸拮抗剂。

e、钙通道阻滞剂：具有抑制血管收缩物质、抗自由基作用，并抑制血小板聚集。通过对钙通道有关的神经元受体和脑血管受体作用，保护及稳定神经元功能，增加脑血灌注量，提高对缺血的耐受力。可用尼莫地平40mg，每日3次口服；也可用尼莫地平4—8mg或尼莫通10mg加于5%葡萄糖液500ml中缓慢静脉滴注。

f、苯妥英钠；可降低脑耗氧量，减少乳酸产生，提高对脑缺血和脑缺氧的耐守性，稳定细胞膜等；通常以500—750mg加入10%葡萄糖液500—750ml中缓慢静脉滴注。

g、富马酸尼唑苯酮：具有极显著的脑保护作用，可使脑代谢率降低20%—30%；有清除自由基，抗氧化作用，稳定生物膜；有抗血栓烷A2作用；促进前列环素生成。通常用量为5—10mg，每日2—3次静脉滴注，连用5日。由于没有巴比妥类的麻醉作用及呼吸抑制，易于在临床广泛应用。

（7）脑营养代谢剂和苏醒剂：

a、多肽类：参与改善细胞代谢，促进蛋白质合成及脑细胞功能的恢复。临床常用的这类药物包括神经生长因子、脑活素和爱维治等。脑活素常用量为每次10—30ml加入生理盐水250ml中静脉滴注，每日1次，2—3周为一疗程。爱维治常用量为每次400—800mg加入生理盐水250ml中静脉滴注，每日1次，2—3周为一疗程。尚未发现明显的毒副作用。

b、其他脑营养代谢剂：胞二磷胆碱、三磷酸腺苷、细胞色素C、辅酶A等。

c、左旋多巴：多巴胺是CNS重要的神经递质，因其不能通过血脑屏障，故临床上则补充多巴胺的前体物质，即能通过血脑屏障的左旋多巴。左旋多巴进入神经细胞转化成多巴胺和去甲肾上腺素，能将假神经递质逐出神经末梢，从而恢复正常的神经传导。主要用于肝昏迷，也用于去大脑皮质状态和脑外科疾病所致的意识障碍。通常50—150mg，静脉滴注；或3—5g/d分次口服。

d、克脑迷：在体内可释放出的活性巯基有较强的氧化能力，对脑代谢有促进作用，可加速脑功能恢复。常用1g加入5%葡萄糖液500ml缓慢静脉滴注，7—10天为一疗程。可出现皮疹、静脉炎和过敏性休克等副作用，冠心病者忌用。

e、氯酯醒：能促进脑细胞的氧化还原过程，使大脑皮质和海马的觉醒反应阈降低，有催醒作用。常以250mg肌肉注射或加入5%葡萄糖液250ml静脉滴注，每日1—2次。其作用缓慢，常需维持一段时间可能会有疗效，高血压和明显感染患者禁用。

f、促甲状腺释放激素（TRH）：有抗中枢神经抑制作用，对改善意识障碍有良好作用。一般用酒石酸TRH0.5mg肌肉注射或静脉滴注，每日1次，10日为一个疗程。

g、醒脑注射液（安宫牛黄注射液）：有苏醒解痉作用，每次2—4ml肌肉注射，或每次4—8ml加入25%葡萄糖液40ml静脉注射，每日1—2次。其他中药如牛黄清心丸、至宝丹和紫雪丸等也可选用。

h、其他可试用的药物：神经节苷脂、γ-氨酪酸、乙酰谷酰胺、肌苷、磷酸果糖、都可喜、脑复新和脑复康等。