急性混合细胞白血病

概述

急性混合细胞白血病（mixed?lineage acute leukemia, MAL）是指急性白血病中髓细胞系和淋巴细胞系共同被累及的一组疾病，它的诊断主要依据免疫表型，目前诊断MAL常用的标准有多个,其中以国际白血病欧洲协作组(EGIL)1995年的标准较为常用。目前系统研究MAL的报道较少。MAL在细胞形态上往往表现为AML以M1、M2为主，M4、M5少见，M3、M6、M7罕见；ALL以L2为主，L1、L3较少见然。

临床检查

1、白细胞检查

大部分急性混合性白血病白细胞总数可超过100×109/L，外周血原始细胞比例高达85%以上，其细胞特征类似FAB-L1细胞和原始粒细胞。但有一部分白血病细胞界于I型原始髓细胞与FAB-L2型细胞之间，使外周血涂片的白细胞形态观察和自动血细胞分析仪直方图分析带来困难。在高白细胞的急性混合性白血病中，有相当部分细胞形态变异较多，往往具有慢性粒细胞白血病的背景特征，白血病细胞常有ph染色体，并有个别病例在慢粒急变时发展为单核细胞增多的急性混合性白血病。

2、血小板检查

有其它急性白血病不同的是急性混合性白血病初期诊断时50%的病例血小板降低或降低不明显，在50~80×109/L。无论血小板数正常与否，血小板聚集率一定下降。

3、染色体基因检查

急性混合性白血病的异常染色体研究仅仅停留在对报道的各种染色体异常的归类。统计和高频率出现的排队上，尚未进入实质性的发病机制研究。根据Altman的统计，最常见的异常染色体改变为t（4；11），t（11；17），t（11；19），t（9；11），t（6；9），t（4；17）和t（9；22）。最多见的涉及11号染色体的改变是q23。易位的发生率中，14q32（来自于t（8；14））的这种改变是有一定诊断价值的。

免疫分型及核型检测

肝素抗凝骨髓液3-5 ml,经淋巴细胞分离液分离获取单个核细胞,采用直接免疫荧光技术三标记法分析,以CD45/SSC双参数散点图设门,每测定管收集10 000个细胞,测定结果采用CellQuest软件进行分析。本研究采用FACS Calibur流式细胞仪（美国Becton Dickinson公司产品），荧光剂为异硫氢酸荧光素(FITC)、藻红蛋白（PE）和PERCP均为Becton Dickinson公司生产。单克隆抗体的选择包括髓系相关的CD13、CD33、CD14、CD15、CD117、CD11b、MPO; T系相关的 CD2、CD3、CD4、CD5、CD7、CD8； B系相关的CD10、CD19、CD20、CD22、CyCD79a；系列非相关CD34、CD38、TdT、HLA?DR。结果判断： CD45/SSC 设门中原始细胞群表面抗原阳性率≥20%为阳性，MPO≥10%为阳性。细胞遗传学检测均采用骨髓细胞直接法，按常规收获骨髓细胞制备染色体标本进行G显带处理，根据《人类细胞遗传学国际命名体制(ISCN)》的规定行核型分析。

免疫亚型分析

本病依白血病细胞来源及表达不同分3种类型：

①双表型(biphenotypic) 在混合细胞白血病中，确定有大于或等于10%的恶变细胞，同时表达淋巴细胞系和髓细胞系的特征，亦称嵌合体（chimeric）。

②双系列型(bilineage) 白血病细胞一部分表达髓系特征,另一部分表达淋巴系特征，可同时发生，也可在6个月之内先后发生，这两部分白血病细胞均来自同一克隆，亦称镶嵌型（mosaic）。当这两部分白血病细胞分别起源于各自不同的克隆称双克隆型(biclonal)。

③系列转换型 指白血病细胞由一个系列向另一系列转化，且多在6个月以上病程时发生。

临床特征

这类白血病临床特征类似急性淋巴细胞白血病，表现出较强的髓外播散生长侵润方式：如中枢神经系统播散，淋巴结、肝脾肿大、肾脏侵润等。

白血病细胞特征

急性混合性白血病通常有两种表现形式：

①在同一个白血病细胞上协同表达髓系和淋巴系细胞的特征；

②白血病细胞来自两个异常的克隆，分别表达髓系或淋巴系细胞的特征。也有人把白血病细胞分别或协同表达T、B细胞特征的情况，也归入急性混合性白血病。从Wright染色的形态上分析，髓系特征的白血病细胞类似 I型原始细胞，为无颗粒的嗜碱性胞浆，极细的染色质，并常有2~4个清晰的核仁；而淋巴系特征细胞类似ALL-L1型细胞，细胞偏小，直径10~12μm，胞浆少且呈浅蓝无颗粒，染色质粗糙，无明显核仁显示，而胞浆比例较高。协同表达髓系和淋巴系特征的白血病细胞，其形态鉴于ALL-L2细胞与II型髓系原始细胞之间，为胞体直径12~14μm，胞浆嗜碱性带少量嗜天青颗粒，核染色质较细致，核仁1~2个清晰可辨，核形类圆或轻度不规则。协同表达或分别表达T、B细胞特征的白血病细胞，其形态类似ALL-L2，白血病细胞80%左右偏大，直径在12~15μm，胞浆浅蓝，可有少量嗜天青颗粒，核圆规则，染色质略粗，有1~2个清晰的核仁。

化疗方案

MAL采用DVCP方案(柔红霉素、长春新碱、环磷酰胺、泼尼松)、DVLP方案(柔红霉素、长春新碱、左旋门冬酰胺酶、泼尼松)或DOAP方案(柔红霉素、长春新碱、阿糖胞苷、泼尼松) 为主要诱导方案；ALL采用DVCP方案(柔红霉素、长春新碱、环磷酰胺、泼尼松) 为主要诱导方案；AML采用DA方案(柔红霉素、阿糖胞苷)或HA方案(高三尖杉酯碱、阿糖胞苷) 为主要诱导方案。所有药物均按照常规的标准剂量及用法应用，2个疗程结束之后评价骨髓缓解的情况。

预后

MAL以髓系和淋巴系抗原共表达为主，它很可能源于造血干细胞，MAL较少见，常伴有较多的不良预后因素，缓解率低，预后差。