春季结膜炎_在线百科全书查询
春季结膜炎
春季结膜炎(vernal conjunctivitis)更为准确的名称为春季角膜结膜炎(vernal keratoconjunctivitis，VKC)，是一种双侧慢性外眼疾病，特应性个体对环境中普遍存在的抗原可以发生反应。主要的特应性疾病包括湿疹、哮喘和荨麻疹。VKC主要影响儿童和年轻的成年人，在春季最为常见，故将其称为“春季”结膜炎。受累的患者主要表现为外眼疾病，其主要症状为瘙痒、流泪、羞光和黏性分泌物。该病具有“自限性”。目前已证实有效的药物有局部用糖皮质激素和肥大细胞稳定剂。
基本概述
疾病名称：春季结膜炎其他名称：春季卡他性结膜炎,结角膜炎
疾病编码：ICD-9:372.102 ICD-10:H10.102
所属部位：眼部,
所属科室：眼科
疾病分类： 眼科疾病
春季结膜炎是一种过敏反应性结膜炎，与Ⅰ性变态反应有关。当人体初次接触过敏原后，浆细胞产生特异性抗体IgE ，其通过Fc端附着于肥大细胞或嗜碱性粒细胞表面，人体再次接触相同过敏原时，肥大细胞及嗜碱性粒细胞被激活，释放活性介质，引起变态反应性炎症。
春季角结膜炎，又名春季卡他性结膜炎、季节性结膜炎等。青春期前起病，持续5－10年，多为双眼，男童发病率高于女童。该病在中东和非洲发病率高，温带地区发病率低，寒冷地区则几乎无病例报道。春夏季节发病率高于秋冬两季节.
症状
1 症状：此病的临床主要表现是眼睛烧灼、奇痒难忍，亦可有流泪、异物感及怕光流泪等其他结膜炎的一般表现。
1.1男性青年好发，季节性反复发作，奇痒；
1.2 上睑结膜乳头增生呈扁平的铺路石样或角膜缘部胶样增生；
1.3 显微镜下结膜刮片每高倍视野出现超过2个嗜酸性粒细胞，即可作出诊断。
2 体征：按照炎症发生的部位，该疾病可分为3型：
2.1 睑结膜型：主要发生在上睑结膜，不累及穹隆结膜，很少累及下睑结膜。表现为结膜中度充血，可见到肥大的扁平的乳头，色乳白或粉红，典型者呈“铺路石”样外观。结膜面有粘胶样分泌物，擦拭时有“拉丝”现象。
2.2 角膜缘型或称球结膜型：常见于上方及睑裂部，球结膜可呈扇形充血，变厚呈胶样隆起。病变可扩展波及整个角膜缘，呈现环形灰黄色或污秽的暗红色，其间可见到多个黄白色结节。
2.3 混合型：上述两型同时存在，眼部刺激症状明显。
3 各种类型均可累及角膜，表现为弥漫上皮荧光素染色阳性。严重者可出现上睑肥厚、睫毛倒生或角膜性散光，影响视力。
4 VKC的典型特征为双侧上睑结膜的巨大乳头，但有时也会出现于角巩膜缘区的结膜。最主要的症状是持续性瘙痒。在白天经过各种刺激或诱发环境后如灰尘、头皮屑、亮光、风、汗渍和揉擦，晚间趋向加重。其他症状还有疼痛、异物感、羞光、烧灼感、流泪和黏性分泌物。症状的变异性是VKC早期的主要特征。随着疾病的进展，症状逐渐加重，在某些病例为常年性。1888年Emmert将VKC分为眼睑型、角巩膜缘型和混合型。但就某一病例有时很难将其分为某一型。因此，根据症状的严重性和重视受累组织的临床改变来考虑VKC可能具有更重要的分类意义。
5 结膜的改变
5.1 睑结膜和球结膜是VKC的主要受累部位。在上睑结膜出现铺路石样的乳头反应，乳头有时会发生融合。这些位于睑结膜的乳头呈多角形，头部扁平肉眼检查清晰可见。然而，这些乳头并没有病症特异性。裂隙灯下可见乳头直径在1～8mm，彼此相连。每个乳头都具有1个中央血管。荧光素可使乳头顶部着染。在乳头之间及其表面常有一层黏性乳白色分泌物形成黏性假膜。在受累的结膜区一般观察不到滤泡反应。
5.2 角巩膜缘的改变多发生于有色人种。主要表现为角巩膜缘区的胶质样结节或隆起，大多位于上1/2的角巩膜缘区赘疣状的小白色斑，称为Horner-Trantas点，主要由嗜酸性粒细胞的炎性细胞组成。有时也可观察到角巩膜缘区结膜的变薄、变宽和混浊。
6 角膜的改变 6.1 在VKC患者，角膜受累的程度可作为疾病严重程度的指征。在眼睑型VKC患者中高达50%的病例有角膜病理表现。眼睑型或混合型VKC患者几乎毫不例外地都存在角膜的并发症。
表层上皮型角膜炎是常见的角膜表现，主要表现为在角膜上1/2存在点状暗灰色混浊，似粉尘状。这些点状混浊可以破溃并发生融合形成较大的糜烂这些糜烂基底较浅，边缘升高，形成有细胞碎屑和黏液组成的致密层称为春季斑(vernal plaque)有时也称为“盾形溃疡(shield ulcer)”，通常仅发生于较年轻的患者。常位于角膜上方，呈横椭圆形。溃疡区常抑制正常的再上皮化。因此，糜烂区的愈合非常缓慢，常最终导致永久性、灰色、椭圆形的上皮下混浊。这些角膜斑很少发生血管化，除非发生慢性炎症然而这些溃疡具有发生继发性微生物感染的危险性，从而导致永久性的角膜后遗症。
6.2 VKC患者也可发生基质型角膜炎。最常见的角膜变性改变是假性老年环近似于老年环这种弧形表层基质混浊主要位于角膜周边部，在混浊区和角巩膜缘之间常有一间隔的透明区。在某些病例，这种局灶性黄灰色混浊有时会发生溃疡，引起周边变薄的槽沟进一步的变化将导致近视性散光。假性老年环常伴有新生血管进入角膜周边部，形成角膜上方血管翳。
7 外眼的改变 7.1 眼睑也可能具有VKC的某些体征。常见的体征有上睑下垂可能与继发性春季乳头肥大造成眼睑重量增加有关。有时也可观察到下睑皮肤发生过度的皱褶(Dennie线)。
8 并发症
8.1 伴随VKC的疾病有圆锥角膜和特应性白内障。角膜溃疡、角膜基质炎球形结膜、透明性边缘变性等也常见。
病理
致病原因可能是对空气中游离的花粉或其他物质发生变态反应所致。本病多见于儿童及青年，男性较多，无传染性。
1 流行病学
1.1 VKC在3岁以下或30岁以上的个体比较少见。大约60%的VKC患者在11～20岁，17%在21～30岁，6%在30岁以上。在青春期以前男∶女为2∶1或3∶1。青春期后女性患病率增加，20岁的患者男∶女接近1∶1。严重期多在3～10岁。青春期左右开始消退。VKC的发病具有季节性，但有小部分患者常年发病并演变为成年变应性角结膜炎的愈合状态。VKC可以发生于世界各地，包括所有种族。但在酷热干燥的地区发病率较高，如西非、地中海、巴尔干半岛，以及印度、中美和南美地区。在某些地区，VKC占到严重眼科疾病的3%；而在北欧和北美地区，其发生率大约为1/5000在温暖的季节发病增加其原因可能与此气候下花粉和其他变应原的相对浓度增高有关。在热带地区，疾病的季节性不太明显。
2 发病机制
2.1 VKC可能涉及不止一种免疫学机制直接和间接的证据提示：VKC可能属于Ⅰ型超敏反应(速发型、IgE依赖的变应性反应)。患者常有特应性或特应性家族史。泪液中组胺水平升高。组织病理学显示：在结膜实质层和上皮层存在许多脱颗粒的肥大细胞。对色甘酸钠具有良好的治疗反应。这些事实提示VKC是一种由IgE和肥大细胞介导的免疫过程。尽管难以鉴定触发异常过度炎症反应的特异性致病因子，但皮肤试验常显示患者对数种普遍存在的环境抗原发生了致敏，特别是对室内的尘螨。
然而，仅Ⅰ型超敏反应还不能完全解释VKC的组织病理学。对其组织病理学和免疫病理学特征的研究提示，VKC还可能是Ⅰ型超敏反应(速发型超敏反应)和Ⅳ型超敏反应(迟发型或细胞介导型超敏反应)的组合。对结膜乳头的组织病理学研究显示乳头内除有变应性细胞(肥大细胞和嗜酸性粒细胞)外还有大量的单核细胞、成纤维细胞和新分泌的胶原。单核细胞中富有辅助性(CD4+ )T细胞特别是分泌IL-4的Th2型细胞。另外还发现结膜上皮细胞和基质细胞HLA-Ⅱ类抗原的表达升高。
3 临床上分为睑结膜型、角结膜缘型及混合型3种。患者眼部奇痒，粘丝状分泌物，夜间症状加重。可有家族过敏史。
3.1 睑结膜型 特点是睑结膜呈粉红色，上眼睑结膜巨大乳头扁平，呈铺路石样排列，形状不一，包含有毛细血管丛林。下睑结膜可出现弥散的小乳头。严重者上睑结膜可有伪膜形成。除非进行冷冻、放疗和手术切除乳头等创伤性治疗措施，一般发福发作后结膜乳头可完全消退，不遗留瘢痕。
3.2 角结膜缘型 更觉于黑色人种。上下睑结膜均出现小乳头。重要的表现是在角膜缘有黄褐色或污红色胶样增生，以上方角膜缘明显。
3.3 混合型 睑结膜和角膜缘同时出现上述两型所见。
各型都可发生角膜病变，表现为弥漫性上皮型角膜炎，以至“春季溃疡”，后者为盾形无菌性上皮损害，多分布于中上1/3角膜。部分患者急性期可在角膜缘见到白色Horner－Trantowas结节。结膜分泌物涂片和Trantas结节活检行Giemsa染色，可见大量嗜好酸性粒细胞和嗜酸性颗粒。角膜上房可有微小血管翳，极少全周角膜血管化。该病和圆锥角膜可能有一定关系。
4 疾病病因
4.1 尚不明确。很难找到特殊的致敏原。通常认为和花粉敏感有关。各种微生物的蛋白质成分、动物皮屑和羽毛等也可能致敏捷近来，发现春季角结膜炎病人角膜上皮表达细胞粘附分子ICAM－1。泪液中可分理处特异性的IgE、IgG，组胺和类胰蛋白酶升高，血清中组胺酶水平下降。因此发病机理和体液免疫（IgG、IgE）及细胞免疫都有关。春节角结膜炎也见于免疫球蛋白E综合征的病人。
临床诊断
1 医技检查
1.1 对于一些不典型的病例可行结膜的病理活检或结膜刮片作细胞学检查。大多数病例可在发作期查到较多的嗜酸性粒细胞，或由于嗜酸性粒细胞变性崩解而遗留的成堆的嗜酸颗粒。
此外，血清或泪液的IgE含量测定也可协助诊断，并可预测病程。
2 诊断依据
2.1 系变态反应性眼病，每逢春夏季节发病，秋冬季减轻或消失，次年春夏季又加重或复发，如此循环往复。一般多见于青少年。
2.2 主要症状为双眼奇痒，其次为烧灼感，偶有轻度怕光、流泪或伴有黏丝状分泌物。
2.3 结膜刮片可以找到嗜酸粒细胞。
2.4 泪液和血清中IgE升高。
3 容易误诊的疾病
3.1 巨乳头性结膜炎：见于长期佩戴隐形眼镜或长期佩戴义眼者。此病并非结膜组织的过敏反应，而是附着在接触镜、义眼表面的细菌蛋白质及其他蛋白质颗粒作为抗原进入上睑结膜淋巴组织内，发生免疫反应，导致粘液分泌增加，沉淀物增加和结膜乳头增生。眼部症状和体征与春季卡他性结膜炎相似。
3.2特应性角结膜炎(atopic keratoconjunctivitis，AKC) 在早期，两种疾病常易发生混淆。在流行病学上，AKC多发于十几岁到中年；多为常年性，比VKC病程长。从外部观察，AKC患者的眼睑常有慢性眼睑炎和湿疹。同VKC不同AKC常引起结膜瘢痕、上皮下浸润和下穹隆缩窄。其他的症状和体征也有助于两者之间的鉴别：AKC主要影响下睑结膜，有小乳头；AKC的角膜新生血管化通常位于深层；AKC的分泌物多为水样，而VKC的分泌物多为黏稠性；在AKC很难发现有Homer-Trantas点；AKC的结膜刮片很少发现有嗜酸性颗粒。
3.3 枯草热性结膜炎 又称季节变应性结膜炎(seasonal allergic conjunctivitis，SAC)，是临床常见的疾病。与抗原接触后迅速发病主要表现为结膜充血、结膜水肿和偶发眼睑水肿。与VKC不同，SAC患者常伴有变应性鼻炎或鼻窦炎(sinusitis)在SAC很难观察到角膜的改变。
3.4 接触性结膜炎 因使用药物诱发超敏反应而造成的化学性(或毒性)结膜炎也可产生类似VKC的症状和体征。引起药物超敏反应的主要药物有：阿托品、局部麻醉药、抗生素、苯肾上腺素和其他药物载体。化学性结膜炎的乳头反应并不剧烈，下穹隆结膜易受累。
3.5 沙眼 沙眼也可引起上睑结膜和角巩膜缘上方的病理改变然而与VKC不同，沙眼可以引起结膜瘢痕、滤泡性结膜炎和Arlt线(水平方向的上皮下纤维化)。结膜刮片无嗜酸性粒细胞存在。然而，VKC有时和沙眼同时存在。
4 眼科检查 4.1 根据VKC是一种双侧性的结膜慢性炎症，发病具有季节性多常见于儿童和青年人，青春期病变开始消退的特点，同时结合VKC的典型特征——双侧上睑结膜的巨大乳头，基本可以确定诊断。该病最主要的症状是持续性瘙痒，晚间症状加重。体征应重点检查睑结膜角巩膜缘角膜的典型病变进行临床诊断。
4.2 典型VKC的诊断非常容易但对于某些非典型病例则具有一定的困难。下述试验和检查措施可能有助于诊断变应性试验可用于特应性或全身性变应性疾病，有时也可用于顽固性VKC患者。
4.21 结膜细胞学 结膜刮片有助于变应性眼病的诊断正常人结膜不含有嗜酸性粒细胞或嗜酸性颗粒。因此，在结膜刮片的Giemsa染色中如发现嗜酸性粒细胞或嗜酸性颗粒，将提示局部有变应性过程发生。结膜活检组织在电镜下发现有肥大细胞、嗜碱性粒细胞、嗜酸性粒细胞和(或)嗜酸性粒细胞颗粒，也具有相同的临床价值。利用电镜技术可以对肥大细胞及其颗粒进行鉴定和计数。在VKC患者，许多肥大细胞发生了广泛性的脱颗粒，从而使其在光镜下难以辨认。
4.22 泪液的组成 泪液的改变具有重要的临床意义。泪液内嗜酸性粒细胞、嗜中性粒细胞或淋巴细胞数量增加，提示存在变应性状态。在变应性眼病患者，偶尔也检测到组胺水平的升高，但VKC患者并不存在这种升高VKC患者的血清和泪液中IgE的水平高于正常。
4.23 泪液中类胰蛋白酶的水平可以反映肥大细胞参与变应性眼病的程度。对正常人、VKC患者、其他变应性眼病或非变应性炎症性疾病患者在未受刺激情况下泪液类胰蛋白酶的水平进行了检测另外也检测了由普通变应原、滴入化合物48/80或揉眼刺激后泪液类胰蛋白酶水平的变化发现变应性眼病患者非刺激性泪液类胰蛋白酶水平明显增高，而特应性个体在眼局部使用变应原和化合物48/80或正常个体在使用化合物48/80刺激和揉擦外伤后仅出现轻微的增高类胰蛋白酶是肥大细胞参与疾病过程的前兆。因此，测定其水平可以作为肥大细胞参与春季结膜炎和其他变应性眼病有用的指标。
4.24 干燥性角结膜炎患者，其泪液乳铁蛋白和溶菌酶浓度皆下降。VKC或巨乳头结膜炎(GPC)患者泪液中的乳铁蛋白浓度下降，但溶菌酶水平却保持正常。这种乳铁蛋白下降而溶菌酶正常的水平偏离模式可能是VKC和GPC的独特现象，其原因有待进一步研究。
治疗
1 由于过敏原难以确定，即使确定也难以避免接触过敏原，所以治疗完全是对症处理，缓解症状，减少分泌物。
1.1 2%色甘酸钠眼水：是肥大细胞稳定剂，可抑制免疫活性物质释放。通常起效较慢，约2周，故对于反复发作患者，应嘱其在好发季节来临之前提前用药以期预防或减轻症状。
1.2 血管收缩剂：含0.1%肾上腺素溶液的眼水。
1.3 抗组胺药物点眼或口服：市场上目前有含马来酸氯苯那敏等抗组胺药物的眼水，都有很好的止痒效果。严重者可口服扑尔敏、克敏等抗组胺药物。
1.4 非甾体类消炎眼水。
1.5 糖皮质激素眼水：症状严重者可短期应用糖皮质激素眼水。但长期应用可继发青光眼、白内障，诱发角膜炎、真菌感染等并发症。
1.6 治愈标准：症状及炎症消退。
1.7 糖皮质激素：局部和全身使用，能迅速缓解眼痒症状，但要注意，长期使用会产生糖皮质激素性青光眼、白内障等严重并发症。
1.8 细胞膜稳定剂：中、重度患者可使用色甘酸钠，或新一代药物萘多罗米钠，预防病情发展。
1.9 血管收缩剂，如0.1%肾上腺素溶液；抗组胺药物，如特非那丁；冰敷，以及在有空调房间，可使病人感觉舒适。1.10 其他：病人治疗效果不佳时，可考虑移居寒冷地区。经过一系列药物治疗（抗组胺药、血管收缩剂）仍有强烈畏光、以至于无法正常生活和顽固病例，使用2%环胞霉素眼药水，特别是0.05%FK－506滴眼液，有良好的治疗效果。对花粉和其它过敏原进行脱敏治疗效果尚不肯定。对伴发的葡萄球菌睑缘炎和结膜炎，要给予相应治疗。
2 VKC的治疗可以分为三大类：一般处理、化学或药物疗法手术治疗手术治疗包括：烧灼、电解睑板切除和结膜迁徙。大部分的手术常造成结膜损伤和永久性瘢痕。尽管的治疗措施比较有效，但仍然存在相当多的问题
最重要的是医生应知道该病的自限性，通常具有良好的结局必须避免造成医源性疾病。糖皮质激素对于控制局部的炎症反应具有较好的疗效，但临床医生常常低估了长期过量用药的并发症，如白内障青光眼和诱发感染。对该疗法的危险性和益处应仔细地向患者或其儿童父母作仔细地解释，以便做出明智的选择。
预防
春季结膜炎季节性明显，随秋冬季到来可自行缓解消失，预后良好。 VKC大多是一种自限性疾病，其临床病程在2～10年结膜的改变最终会消失，遗留一些无症状的瘢痕。在一些罕见病例，VKC有时会转变成特应性角结膜炎(atopic keratoconjunctivitis，AKC)。对120例患者的随访结果显示，大约有27%的患者有视力下降。
