查加斯病

又名美洲锥虫病(American trypanosomiasis)，是由克氏锥虫(Trypanosoma cruzi)引起的一种人兽共患的寄生原虫病，由嗜血锥蝽传播。临床上有急性和慢性虫血症，并侵犯多种器官如心、脑、食管、结肠等。造成劳动力的丧失或死亡。

简介

病状体征(急性期 隐匿期 慢性期 先天性)

病因

生理

检查(直接检查法 间接检查法 实验室检查)

治疗

简介

查加斯病的英文名是Chagas disease，为巴西内科医生卡洛斯查加斯于1909年首次发现。这种病症由克氏锥虫寄生引起，由一些美洲（主要是拉丁美洲的乡村贫困地区）特有的带菌昆虫锥蝽(Triatomine Bug)在人和动物间传播。查加斯病（克氏锥虫感染症）也被称作美洲锥虫症。 临床上有急性和慢性虫血症，并侵犯多种器官如心、脑、食管、结肠等。造成劳动力的丧失或死亡。但在进行性的走向有症状的慢性期，包括渐渐发展成为不能复原的危及生命以及致残的合并症。特别是那些免疫抑制者。体检正常，休息时心电图正常。惟特殊检查法可发现异常。它是慢性期的开始期。它在巴西约占感染者的40%，在阿根廷和智利占20%，此型可迁延20～30年，甚至终身。

病状体征

枯氏锥虫属人体粪源性锥虫，是枯氏锥虫病即夏格氏病的病原体。主要分布于南美和中美，故又称美洲锥虫病。潜伏期为1～3周，此期无鞭毛体在细胞内繁殖，所产生的锥鞭毛体在细胞之间传播，并存在于血液中。

急性期

急性期急性阶段甚至在流行区也很少见，在流行区多见于儿童。被锥虫感染的锥蝽叮咬后，25%局部无反应，50%局部病变出现于面部，25%出现于躯干。叮咬的局部反应为，从皮肤入侵者，局部产生皮下结节，即南美洲锥虫肿。从眼结膜入侵者出现结膜炎，眼窝水肿合并局部淋巴结肿大，即Romana征。在此等病变中可能查到锥虫。此征象约1个月内消退。大约入侵后2周，随虫血症的第一个浪头可能出现毒血症，虽然很多患者仍无症状，但部分可能出现发热(稽留或间歇)、皮疹、肝脾肿大、淋巴结病以及非炎症性水肿，可仅限于面部或全身性。虫血症期间或以后锥虫进入组织，引起心肌炎与心内膜炎、窦性心动过速、二尖瓣收缩期杂音、心脏肥大以及脑膜脑炎。症状多于4～12周后消失。严重者多见于新生儿、幼儿、老人及免疫抑制者。此期因早期心肌炎引起心力衰竭或心室纤颤和脑膜脑炎，常可招致死亡。

隐匿期

隐匿期为低虫血症期，几乎无症状，但在进行性的走向有症状的慢性期，包括渐渐发展成为不能复原的危及生命以及致残的合并症。特别是那些免疫抑制者。体检正常，休息时心电图正常。惟特殊检查法可发现异常。它是慢性期的开始期。它在巴西约占感染者的40%，在阿根廷和智利占20%，此型可迁延20～30年，甚至终身。

慢性期

慢性期一般于出现虫血症后数年或数十年始发病。

(1)心肌病：在流行区锥虫病的心肌病是心脏疾患与猝死的主要原因。患者常出现充血性心力衰竭，并有心脏扩大。2/3患者有心脏传导障碍，常为右束支传导阻滞、多源性期前收缩与心肌坏死。病程可很短且突然死亡，或因长期心力衰竭而死亡。此外，心尖部或心房所脱落的栓子可引起脑或肺栓塞而猝死。

(2)多种器官扩张：在巴西、智利、阿根廷部分地区有出现多种器官扩张者，主要是食管与结肠，常因食管扩张而引起咽下困难，结肠扩张而出现便秘，也可出现肠扭转如急腹症。至于巨胃、巨十二指肠、巨支气管、巨输尿管等虽有报道但很少见。

先天性

先天性多见于巴西、智利，中美洲很少。有虫血症的孕妇，不论其有无症状均可引起流产、早产、宫内生长迟延或死胎。有时婴儿虽能足月出生，但生后多于数日或数周死于脑炎。仅呈血清阳性孕妇的新生儿轻度患病者较多。免疫低下如艾滋病患者，可以使美洲锥虫病再活化，如果发生急性脑炎，在脑与脑脊液内可找到锥虫。

病因

克氏锥虫是于1909年由巴西人Chagas在患儿血内发现的一种原虫。其生活史中有锥鞭毛体与无鞭毛体两种形态。在哺乳动物血液内为锥鞭毛体，长20μm，体形呈C字或镰刀形，具有与虫体等长的波动膜和自由摆动的鞭毛，核居中央，动基质明显，位于核的后端。本虫在血液中不进行分裂。进入内皮及组织细胞后，即失去鞭毛及波动膜，并变圆或卵圆呈无鞭毛体，其直径为3～5μm，此期经多次二分裂，生成数百个虫体，并在细胞内转变为小而活动的锥鞭毛体，充满于细胞中形成假囊，囊破后锥鞭毛体释入周围组织，可侵入其他细胞或释入血循环，并再侵入内皮及组织细胞内分裂繁殖。具有虫血症的人或动物被嗜血锥蝽(triatomasanguisuga)叮咬后，锥虫被吸入锥蝽体内，并在其中肠内繁殖经8～10天即由无鞭毛体(amastigote)变成上鞭毛体(epimastigote)，最后变成有感染性的循环后期锥鞭毛体(metacyclictrypomastigote)，聚集在后肠随粪便排出。锥蝽叮咬人时，常有同时排稀便的习性，粪便中的锥虫随搔痒进入皮内或眼、口、鼻黏膜内，在局部细胞内形成假囊，并进行以上生活周期。

生理

锥虫在入侵部位的细胞内迅速繁殖形成假囊。假囊破裂后释放抗原及毒性物质，在该处引起严重炎症反应，呈中性粒细胞、淋巴细胞浸润以及明显的间质水肿，形成硬结即南美洲锥虫肿(chagoma)。此时附属淋巴结的细胞内也有假囊形成及炎症反应。如由眼结膜入侵，则单侧眼睑及眼周水肿、充血及附属淋巴结肿大，即Romana征。其病变以淋巴细胞浸润和肉芽肿为特点。本病可分急性期、隐匿期(或称未定期)及慢性期。急性期虫血症显著，锥虫在多种器官和组织细胞内繁殖并播散，主要侵犯心肌、横纹肌和网状内皮细胞，使之产生炎症，主要为中性粒细胞、淋巴细胞及单核细胞浸润引起心肌炎及心内膜炎。心肌纤维和传导组织可见坏死。早期心肌坏死与虫体寄生有关。随病程发展，炎症弥漫，间质水肿，致使无虫寄生的心肌也可见有坏死。心脏神经节的神经元和其他外周神经元，如消化道的Auerbach神经丛均可出现坏死。多数患者急性期可缓解进入隐匿期，此期无症状，但仍有低虫血症，可持续多年，甚至终身。此期中20%～40%可发展为慢性期，可见淋巴细胞和单核细胞浸润。此阶段心肌、消化道神经丛与血内很难找到锥虫。心肌内有纤维化，心脏肥大，房室腔扩张，心尖部偶呈动脉瘤样突起与血栓形成，以及二尖瓣、三尖瓣功能性关闭不全。食管扩张和结肠扩张并延长，是胃肠型的特征，乃因其神经元受损所致。关于巨食管、巨结肠等多见于巴西患者，相对之下，在巴西以外的患者则罕见。近年来，发现克氏锥虫的病变具有自身免疫性质。PCR检测发现，克氏锥虫与宿主的心肌组织具有共同的抗原特性，激发机体产生自身抗体，引起心肌损伤。还证明患者血液中存在与外周神经的神经鞘(sheathofSchwann)发生反应的抗体。此外在体外培养中证明Chagas病患者的T细胞能损伤人的心肌细胞。

检查

直接检查法

查找克氏锥虫或其DNA。急性期可用新鲜血液检查活动的病原虫，或用吉姆萨染色检查厚血涂片，或将血液离心后检查浮于血凝块的上清液，查找锥虫鞭毛体。也可用组织活检，查找假孢囊内的无鞭毛体。慢性期可用虫媒接种法查找锥蝽肠腔内锥虫的上鞭毛体(此法很敏感)。急性和慢性期均可采用NNN培养基进行血液培养。也可用实验室饲养3～10天的小鼠或大鼠进行动物接种。近年来采用分子生物学方法，通过基因重组DNA技术，提高了检测的敏感性和特异性。用PCR技术，检测慢性锥虫感染者的血液或组织内锥虫核酸或传播媒介体内的克氏锥虫核酸。

间接检查法

显示特异性抗体，急性早期检测IgM抗体，慢性期检测IgG抗体。本法广泛应用于筛选检测，特别是用于供血者。在南美洲某些地区，放射学检查可显示巨食管及巨结肠等，或心脏肥大表示特殊性的心尖部动脉瘤。

实验室检查

1.病原体检查急性期可用新鲜血液封片，或悬滴法，或厚涂片吉姆萨染色法镜检。慢性期可用虫媒接种法，即用人工饲养的锥蝽叮咬患者，2～4周后，检查其粪便或磨碎虫体检查锥虫。也可用动物接种法，即采用患者血1ml接种2只小白鼠后，每周查其尾血，持续1个月；或用肿大淋巴结活体检查找无鞭毛锥虫体；脑膜脑炎患者脑脊液内单核细胞增多，蛋白轻度增加，偶可查见锥虫。

2.血清学检查多用IFAT与ELISA法，急性期检测IgM抗体，慢性期检测IgG抗体。

其他辅助检查：急性期心电图可发现室性多源性期前收缩、QRS综合波低电压、Ⅰ度房室传导阻滞，特别是右束支传导阻滞及心律失调。隐匿期与慢性期可用回声心动描记法，心电向量描记法，放射性同位素研究及病理组织学等的发现占60%；心脏型心电图示传导损伤、心律失调及心脏肥大，回声心动描记法显示全心或心尖部运动减弱，并且在心内膜面常见有血栓形成，它们可引起脑或其他器官发生栓子。

治疗

对美洲锥虫病有用的药物有几种，但仅在疾病的早期有效，大约半数患者可能达到寄生虫学的治愈。目前尚无治疗方法能从组织内将无鞭毛体除掉。药物的毒性与药物对克氏锥虫的敏感性因当地虫株不同而异，使对药物的评价与比较疗效更为复杂。

1.硝呋替莫(硝呋莫司)剂量成人为8～10mg/(kg/d)，小儿为15mg/(kg/d)，分4次，于饭后服用。持续用30～120天。对急性期及未定期感染，可以减短病期和感染的严重程度，但治愈率仅为50%～60%。对慢性期虽然寄生虫血症可以变为阴性，但不能改变血清学反应、心功能和疾病的发展。副作用有恶心、厌食、呕吐、体重下降、失眠、颤抖、多种神经病、精神病、皮肤过敏与白细胞减少。此药被阿根廷、智利和巴西南部确认有效。

2.苯并乙唑(benznidazole)是当今首选药。儿童比成年人耐受力更好。剂量为5～10mg/(kg/d)，分2次服用。持续30～60天。急性期治愈率达60%～90%。对慢性期也有益，但因血清学持续阳性，同时治疗前血内即很难找到锥虫，故难以判断其疗效。副作用有过敏性皮肤反应(剥脱性皮炎)、胃肠功能紊乱(厌食，体重下降)、外周神经炎及骨髓抑制，而引起粒细胞缺乏症。故疗程中应复查全血细胞，1次/2周，发现粒细

3.伊曲康唑(itraconazole)剂量6mg/(kg/d)，持续120天。治愈率为53%。耐受性好。

对症治疗也很重要。慢性期心力衰竭时利尿剂常有效。但通常对地高辛耐受不好。抗心律失常最有效的药是胺碘酮(amiodarone)。应注意房室传导阻滞、心动过缓、甲状腺功能障碍及对碘过敏者禁用。阵发性心律不齐也可用普萘洛尔以及抗凝剂等。房室传导阻滞常用心脏起搏器。在流行区用于输血的血液，至少要两个血清学试验方法均为阴性者；否则，血液必须应用结晶紫处理杀灭锥虫。巨器官综合征可用外科手术。忌用类固醇以免急性发作或恶化。