巴瑞特食管

【概述】

巴瑞特综合征（barrett syndrome）是指食管下端粘膜被胃柱状上皮所取代。又称barrett溃疡、慢性消化性溃疡和食管炎综合征。1950年首先由barrett描述，故称barrett综合征。本征可为先天性，但常继发于反流性食管炎，在胃-食管反流的基础上发生食管炎和溃疡。为长期慢性胃食管反流的并发症，由于长期反流，下段食管的鳞状上皮可被化生的柱状上皮所代替，患者常有典型的反流症状。其中部分患者可发展为食管癌。

【治疗措施】

治疗常需外科手术。药物治疗可应用粘膜保护剂硫糖铝，同时给予h2-受体阻滞剂或质子泵抑制剂。促动力药普瑞博思对防止食管反流有一定疗效，每次5～10mg，每日3次。

【中医】

属于中医“噎膈”范畴, 《诸病源候论》记述: “噎膈者, 饥欲得食, 但噎塞迎逆于咽喉胸膈之间, 在胃口之上, 未曾入胃即带痰涎而出. ”“其槁在上, 近咽之下, 水饮可行, 食物难入, 名曰噎. ”本病的病变部位在食管, 故清代杨素园谓: “食管中系有形之物, 阻挠其间, 而非无故狭窄者明矣. ”清代何梦瑶《医碥反胃噎膈》有云: “酒客多噎膈, 饮热酒者尤多, 以热伤津液, 咽管干涩, 食不得入也. ”其发病与痰瘀交结、脾肾亏虚有关, 治疗原则为除痰祛瘀、健脾益气、滋阴养血. 在治疗方面, 先察其标本虚实, 抓住痰、瘀、虚这主要病理. 病程初起或体质强壮者, 宜以理气除痰、祛瘀解毒为主; 久病则多有体虚衰弱, 治疗上宜以扶正驱邪为主. (1)痰湿内阻者, 症见吞咽梗阻, 进食不畅, 胸隔痞闷, 伴有胸痛隐隐, 疲倦乏力, 纳呆, 大便溏, 舌质淡胖, 苔白腻, 脉滑. 治宜健脾理气, 燥湿化痰. 方以旋覆代赫汤加减, 药如旋覆花、代赫石、党参、法半夏、苏梗、浙贝、山慈菇、八月札、生南星、生苡仁、守宫、瓜萎皮等. (2)气滞血瘀者, 症见进食梗阻, 食不得下, 甚至水饮难下, 食后即吐, 吐物如豆汁, 胸隔疼痛或痛连肩背, 便如羊屎, 形体消瘦, 面色晦暗, 肌肤甲错, 舌质暗红, 或有瘀点瘀斑, 苔薄黄, 脉涩或弦细. 治宜理气化痰, 活血祛瘀. 方以通幽汤化裁, 药如桃仁、红花、当归、生地、丹参、田七、八月札、威灵仙、急性子、五灵脂、橘红、甘草等. (3)津亏血枯者, 症见进食梗涩难下, 甚至水饮难咽, 形体消瘦, 口干咽燥, 五心烦热, 大便秘结, 舌质红干, 或带裂纹, 无苔或薄黄苔, 脉弦细. 治宜养阴生津, 补血润燥. 方以百合固金汤加减, 药如百合、玄参、麦冬、生地、熟地、白芍、川贝、桔梗、甘草、野葡萄藤、守宫、山海螺等. (4)晚期食管癌气虚阳微者, 症见饮食难下, 泛吐清涎, 形体消瘦, 面色泛白, 形寒肢冷, 面浮足肿, 舌质暗淡, 苔薄白, 脉沉细. 治宜健脾益气, 温阳散结. 方以补气运脾汤加减, 药如党参、黄芪、白术、茯苓、法夏、陈皮、桂枝、八月札、全虫、山慈菇、白芍、熟附子等. (5)放射治疗后热盛津伤络阻者, 症见皮肤潮红、瘙痒、渗液破溃, 胸痛干咳, 吞咽疼痛, 进食梗阻加重, 纳呆, 口干舌燥, 小便短赤, 大便干结, 舌暗红, 苔黄, 脉细数. 治宜清热解毒, 益气养阴, 活血化瘀. 药如黄芪、北沙参、石斛、花粉、银花、栀子、瓜蒌、竹茹、陈皮、茯苓、红花、桃仁、焦六曲、鸡内金、女贞子等. (6)化学治疗后脾肾亏虚、胃失和降者, 症见疲倦乏力, 脘痞恶心欲吐, 便溏或腹泻, 纳呆, 舌淡, 苔薄, 脉细. 治宜健脾补肾, 和胃调中. 药如黄芪、太子参、鸡血藤、白术、茯苓、姜半夏、陈皮、木香、柿蒂、鸡内金、焦六曲、泽泻、女贞子、枸杞子、生姜、大枣等.

近年研究显示, 有些中医药能调控转录因子NF-κB的表达, 阻断癌细胞的增殖[32]; 亦可降低放疗食管癌组织中细胞黏附分子CD44v6的表达, 从而起到抑制食管癌浸润和转移的作用[33]. (7)针灸治疗. 针刺天鼎、天突、膻中以下气宽隔除痰, 上脘、中脘、下脘和降胃气, 内关、足三里健脾胃以资气血生化之源. 病灶在食管上段加期门、不容等, 痰多便秘加丰隆、大肠俞, 胸痛引背加心俞及阿是穴, 进食困难重刺内关, 胸脘痞闷加大陵. 均用平补平泻法. 外敷疗法: 软坚散结膏由归尾、栝萎、川姜活、白芷、元明粉、木鳖子、三棱、白芨、白薇、生地、黄芪、天花粉、川乌等20余种药物组成, 以麻油、广丹熬制成膏药, 摊在布上均匀撒上散坚丹(明矾、冰片、樟脑等), 贴于病灶对应处, 也可贴于肿大的淋巴结处, 具止痛功效. 耳针: 取穴肾、胃、食道、神门、内分泌, 用于食管癌吞咽梗阻, 饮食不下.

【食疗】

《素问平人气象论》曰: “有胃气则生, 无胃气则死. ”《景岳全书论脾胃》亦云: “土气为万物之源, 胃气为养生之主. 胃强则强, 胃弱则衰. ”可见肠胃的功能和饮食对全身之气的形成与盛衰具有极重要的作用. 孙思邈更指出: “食能排邪而安脏腑, 悦情爽志以资气血. ”提出“为医者, 当晓病源, 如其所犯, 以食治之, 食疗不愈, 然后命药. ”的临床治疗原则, 认为医生“若能用食平之, 适性遣疾者, 可谓良工. ”惟食疗实质应用仍需辨证论治, 以取得较佳效果. (1)痰湿内阻者, 宜祛湿化痰、理气止咳, 可用陈皮法夏薏苡仁粥; (2)脾虚痰湿阻滞者, 宜健脾祛湿, 可用薏苡仁淮山龟肉汤或薏苡仁菱角田七瘦肉汤; (3)脾胃虚寒者, 宜健脾和胃, 可用砂仁鱼鳔瘦肉羹或粟米淮山猴头菇水鸭汤; (4)气滞血瘀者, 宜活血祛瘀、通络止痛, 可用田七桃仁瘦肉汤; (5)因病虚损者, 宜补肾填精、健脾养胃, 可用冬虫草炖鸭肉; 手术的创伤、出血、发炎、贫血或消化不良, 需要大量营养以补充和修复机体; 化疗引起的消化系统黏膜溃疡和恶心、呕吐、腹痛、腹泻等消化吸收不良综合病征, 更加深了营养吸收障碍; 而放疗因照射部位的不同, 除有各式各样消化道反应外, 还可能导致进食困难, 自然对营养吸收有很大影响. 西医治疗告一段落后, 食疗的意义十分重大, 尤其是现代医学治疗后的患者, 食欲大都不佳或有厌食现象, 特别需要补充营养, 以尽快恢复体力. 由于营养可以影响到机体各种防御功能的运作, 对癌细胞是否增殖、复发或转移也有一定作用. 疗养中的食管癌患者, 需要良好的营养以增强免疫力, 从而改善抗癌治疗后所造成的消化能力降低症状[5]. (6)外科手术后气血两虚、创口难以愈合者, 宜益气养血、补虚生肌, 可用人参黄芪炖生鱼. 临床报告显示, 在食管癌手术全期护理中, 服用黄芪可明显增强机体免疫力[34]; (7)放射治疗后阴津亏损者, 宜清胃止呕、益气祛痰, 可用芦根洋参柿霜粥、无花果败酱草瘦肉汤或蛇莓龙葵半枝莲瘦肉汤; (8)手术、放射治疗或化学治疗后身体亏虚者, 宜健脾益气、滋阴补肾, 可用淮杞炖鳖.

【病理改变】

不耐酸的鳞状上皮遭到损害，耐酸的柱状上皮再生并逐渐向上蔓延累及食管下段。溃疡可穿透食管壁，使纵隔组织纤维化和发生淋巴结炎，如果血管受到破坏则引起出血，纵隔和胸膜可有化脓性病变。镜检粘膜内层具有非典型柱状上皮的异常和增生。

【临床表现】

本病多见于中年或老年人。主要表现为食冷、热食物，特别是酸性食物后，或取卧位时，出现反复发作的下段胸骨后疼痛和烧灼感，疼痛可放射至颈部、肩胛部或双臂。晚期可有咽下困难、呕吐、呕血、黑粪等。此外，可并发溃疡穿孔或出血。

【辅助检查】

1.x线检查可见食管壁呈孤立性火山口状溃疡或龛影，距火山口的远端皱褶消失或不典型的皱褶，病变上方痉挛，由于水肿而狭窄。

2.食管镜检查可见火山口状溃疡灶、粘膜皱褶欠清，炎症水肿、出血、白斑。脱落细胞检查无恶性细胞。